N°10Année 2018 : "La politique de l’action sociale"

Varia

Engager (avec) les communautés dans un essai vaccinal en contexte post-Ebola (Guinée Conakry) : un modèle basé sur les « champions »

Sylvain Landry Faye, Waly Diouf, Papa Ndiaga Cisse, Alexandre Quach, Malick Minkael Sylla, Moussa Makalo Koita, Simon Gbanamou, Billy Sivahera Muyisa, Éric D’Ortenzio, Abdoul Habib Beavogui, Yazdan Yazdanpanah, PREVAC study team

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Mots clés : Ebola, essai vaccinal, engagement communautaire, anthropologie, Guinée Conakry

Key words : Ebola, vaccine trial, community engagement, anthropology, Guinea Conakry

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Contexte et objectifs
Une mobilisation « exceptionnelle » pour les essais vaccinaux contre Ebola
PREVAC : un modèle d’engagement basé sur la reconnaissance des capacités d’acteurs des communautés

Terrains et méthodes

Principes du modèle de l’engagement des communautés dans PREVAC en Guinée Conakry
Tenir compte des leçons apprises de l’épidémie pour mieux engager les communautés
Une stratégie d’engagement basée sur la « reconnaissance » des populations et de leurs capacités d’acteurs
Collaborer par le biais de légitimités « charismatiques » désignées par les communautés
Pour un essai vaccinal basé plus sur le bénévolat que le volontariat

Piliers de l’engagement des communautés dans PREVAC
Plaidoyer des champions et réunions pour l’engagement communautaire
Communication sociale pour la promotion de PREVAC, du bénévolat et de l’engagement communautaire
Dialogue, suivi et feedback communautaire

Ethnographier pour accompagner la modélisation de l’engagement communautaire
Entretiens individuels, focus-group et cartographie sociale pour préparer et adapter le protocole de l’essai
Ethnographie pour identifier les « champions » et définir les activités de l’engagement communautaire

Conclusion

 

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Contexte et objectifs

Les essais cliniques sont une des modalités d’évaluation scientifique de candidats vaccins ou médicaments et constituent à la fois une pratique médicale et une expérimentation scientifique contrôlées (Brives, 2012 ; Marks, 1999). Ils ont pour vocation principale de produire des données scientifiques suffisantes afin de permettre l’approbation et principalement la mise sur le marché d’un médicament/vaccin/intervention. Plus particulièrement, l’étude vaccinale consiste en un processus de recherche et d’expérimentation qui doit déboucher sur la production de preuves que les vaccins testés ne sont pas toxiques (sécurité), qu’ils apportent un bénéfice aux malades (efficacité), sont aussi faisables dans les systèmes de santé. Ces preuves sont nécessaires pour aider les autorités sanitaires à les approuver et à autoriser leur utilisation (en routine) en population. En définitive, ils restent encore aujourd’hui le dispositif singulier par lequel se produit la preuve en médecine, sur laquelle se base une part croissante des décisions médicales mais également des décisions de santé publique (Bourret et Le Moigne, 2014, p. 5). Dans les pays du Sud, ces types d’étude ont augmenté de manière significative depuis une vingtaine d’années et ont été de plus en plus promues par les industries pharmaceutiques elles-mêmes (Ouvrier, 2013). Cette tendance s’est confirmée avec la mobilisation « exceptionnelle » des industries pharmaceutiques et institutions internationales pour conduire des études cliniques sur l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest.

Une mobilisation « exceptionnelle » pour les essais vaccinaux contre Ebola

Particulièrement en Guinée Conakry, plusieurs essais cliniques ont été conduits entre 2015 et 2016 afin de tester des candidats vaccins pour le traitement de la maladie, pendant qu’elle était en cours (Dunning et al., 2016 ; Sissoko et al., 2016 ; Van Griensven et al., 2016) : étude clinique sur l’antiviral favipiravir à Guéckédou (Guinée Forestière, INSERM) ; étude sur le traitement par « plasma » ou « sang total » convalescents dans le Centre de Traitement Ebola (CTE) de Donka (Conakry, IMT Anvers) ; étude clinique sur l’antiviral brincidofovir (Welcome Trust, Université d’Oxford, ISARIC), essai vaccinal rVSV-EBOV (Merck, MSF/OMS), etc. Si elles peuvent être considérées comme la première phase dans la recherche de traitement pour Ebola, ces expériences se sont singularisées par une accélération du processus, autorisant l’emploi de produits non homologués (qui n’ont pas encore passé avec succès les différentes étapes de validation clinique), au nom de l’urgence sanitaire.

Cette mobilisation s’est maintenue à la fin de l’épidémie, aussi bien Nord1 qu’au Sud, mais pour tester des candidats vaccins pour la prévention de la maladie à virus Ebola. Parmi les essais en cours mis en œuvre dans les trois foyers ouest-africains de l’épidémie (Guinée Conakry, Libéria, Sierra Léone), on peut distinguer PREVAC (Partnership for Research on Ebola VACcination). Il s’agit d’un essai préventif randomisé multicentrique de phase 2, promu par un consortium composé de l’INSERM en France, les National Institutes of Health (NIH) aux États-Unis et la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM), en collaboration avec les autorités sanitaires des pays concernés2. PREVAC vise à comparer trois stratégies expérimentales de vaccination préventive contre Ebola à la prise de placebos, pour déterminer leur sécurité et capacité à déclencher une réaction immunitaire durable capable de protéger contre cette épidémie3. Cette étude s’intéresse à documenter les questions relatives à la durabilité de la réaction immunitaire des candidats vaccins, à leur innocuité et immunogénicité. Concrètement, PREVAC est réalisé en deux étapes :

  • La première évalue une stratégie primovaccination-rappel (« prime-boost») avec les vaccins expérimentaux de Janssen et de Bavarian Nordic, comparés à un placebo. Cette phase a été mise en œuvre depuis mars 2017 en Guinée.
  • La deuxième évalue la stratégie utilisée dans la première et deux autres régimes impliquant le vaccin expérimental de Merck Sharp & Dohme, Corp. Cette phase a débuté en Guinée Conakry depuis le 24 juillet 2017.

PREVAC est une étude vaccinale assez singulière, dans la mesure où elle est basée sur plusieurs formes de partenariat, dont le premier est celui entre plusieurs industries pharmaceutiques (J&J, Merck, Bavarian Nordic) et plusieurs institutions de recherche (NIH, INSERM, LSHTM). Un autre type de partenariat est établi entre le public, représenté par l’INSERM et le privé, en l’occurrence l’ONG ALIMA, devenue opératrice de l’essai. Le dernier type de partenariat est celui avec les communautés, à travers la stratégie « d’engagement communautaire » qui a pensé comme moyen pour promouvoir PREVAC et faciliter son appropriation en population.

Ce principe du partenariat avec les communautés, qui consiste généralement à les faire participer, à les impliquer et leur reconnaître leur place dans la gestion de l’action publique, ne date pas d’aujourd’hui et a été proclamée dans le cadre des études développementalistes des années 1990 (Fournier et Potvin, 1995 ; Bresson, 2014 ; Faye, 2017). Dans le domaine de la santé publique, elle s’est aussi imposée comme une composante des soins de santé primaires dans l’optique de reconnaître aux communautés un rôle dans le financement et la gestion des soins de santé (auto-financement, auto-gestion) à travers la mise en place des comités de santé. Aujourd’hui, ce principe est aussi emblématique de la nouvelle santé publique qui promeut la prise en compte des déterminants sociaux de la santé (« charte d'Ottawa ») en responsabilisant les communautés et les individus pour des milieux de vie sains et un changement de comportements en matière de santé.

Durant l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest, l’engagement communautaire a été réaffirmé comme une des meilleures stratégies pour créer la confiance (Enria L et al., 2016) afin de pouvoir appliquer les normes du dispositif technique (surveillance des communautés, isolement dans les CTE, enterrements dignes et sécurisés, etc.) et qui est venu s’ajouter au principe du « consentement éclairé des patients ou de leurs représentants ». Au niveau de l’OMS, il a été considéré comme l’un des facteurs-clés de succès d’une étude vaccinale portant sur Ebola (Global Ebola Vaccine Implementation Team_GEVIT, 2016)4. Dans leurs recommandations pour la réussite des essais cliniques sur la maladie à virus Ebola, Keusch et al. (2017) insistent aussi sur l’engagement des communautés, en raison du besoin de volontaires participants pour les réaliser. Dans la mesure où Ebola est une maladie qui a suscité beaucoup de rumeurs, de doutes, de stigmatisation et de défiance, ces auteurs recommandent de passer par les leaders communautaires pour créer la confiance et pour qu’ils aident aussi à mobiliser les communautés, pour une implémentation des études cliniques avec plus de succès. Pourtant, il existe bien des expériences précédentes de collaboration avec des leaders communautaires pendant l’épidémie et qui n’ont pas donné les résultats escomptés (CVV, UNICEF). S’il en est bien ainsi, c’est en raison des apories autour des concepts de « mobilisation sociale », « engagement des communautés » et « leaders communautaires » (Faye, 2017). Si l’engagement des communautés est sans cesse proclamé, il donne lieu à des pratiques différenciées dont certaines consistent plus en de la mobilisation communautaire, ce qui est sensiblement différent du principe de faire participer les communautés en les reconnaissant, en les responsabilisant et en les écoutant (Bresson, 2014). Par exemple, Médecins Sans Frontières (MSF), qui a joué un rôle déterminant dans la prise en charge biomédicale de la maladie a aussi réaffirmé l’importance de l’engagement des communautés et recruté des anthropologues pour promouvoir cette stratégie (MSF, 2016). Ces derniers sont chargés de mener des enquêtes pour comprendre les croyances et comportements des populations, non pas pour les promouvoir, mais pour identifier ceux qui peuvent faciliter la transmission et la circulation de l’épidémie. Cela devrait leur permettre par la suite de partager et communiquer toutes les informations relatives à l’essai vaccinal en toute transparence et à temps réel. Cette perspective s’intéresse aux communautés pour identifier les comportements responsables du développement de la chaîne de transmission afin de les corriger par le biais de la communication sur les risques. Il s’agit ici de reconnaître le droit à l’information des communautés, de voir ce qui dans leurs comportements prolonge le risque épidémiologique afin de le changer. Cela correspond bien au principe éthique en matière de recherche biomédicale préconisée par la Déclaration d'Helsinki (1964) « qui fait obligation aux chercheurs d'informer tout sujet susceptible de participer à une expérimentation scientifique des objectifs, méthodes, bénéfices escomptés ainsi que des risques potentiels de l'étude et des désagréments qui pourraient en résulter pour lui » (Preziosi et al., 1997.) Toutefois, la collaboration ici souhaitée avec les communautés vise plus à identifier les « facteurs de contraintes » de la mise en œuvre des principes biomédicaux, plutôt qu’à reconnaître et mettre à profit des opportunités qu’elles offrent. Ces populations n’ont cessé de faire preuve d’une volonté de contribuer à la lutte, sans attendre les injonctions ou contractualisation avec l’UNICEF ou l’OMS, mais cela n’a pas été promu, les équipes médicales n’ayant pas reconnu les communautés comme des composantes de la lutte, capables d’initier une action sociale, de reconnaître et d’adopter des attitudes de gestion du risque de maladie (Faye, 2017). Plusieurs écrits analysant les réactions de défiance des populations pendant l’épidémie s’accordent pour les considérer comme l’expression d’un besoin de meilleure reconnaissance de leurs droits, de leur existence et de leur culture (Niang, 2014), de leurs droits à « posséder leurs morts » (Le Marcis, 2015) mais aussi de leur intelligence et capacités d’acteurs (Faye, 2015 ; Fairhead, 2016 ; Wilkinson et Fairhead, 2017).

PREVAC : un modèle d’engagement basé sur la reconnaissance des capacités d’acteurs des communautés

Le fait de bâtir la stratégie d’engagement communautaire sur le principe fondamental de reconnaissance des communautés requiert un changement de paradigme dans la conception et la conduite de l’action sociale. Elle consiste moins à imposer ou dicter une conduite par le canal des « représentants » des communautés que de travailler à l’appropriation de l’activité en faisant en sorte qu’elles s’y reconnaissent et s’y identifient (Enria L. et al., 2016). L’engagement que promeut PREVAC en Guinée Conakry est basé sur l’acceptation au préalable que les populations peuvent contribuer à l’action sociale par leur intelligence, leur volonté et leurs capacités à faire les choses. Dans cette perspective, le technicien n’a plus à porter l’activité et la mettre en œuvre, celle-ci devient une prérogative des communautés qu’il doit encourager à analyser elles-mêmes leurs propres situations, les renforcer dans leur volonté de conduire une action collective tout en leur apportant le soutien nécessaire. L’engagement communautaire suppose un changement de la place accordée aux communautés et aux techniciens qui passe respectivement de celle de bénéficiaires à acteurs et de celle d’exécutant à accompagnant.

Par ailleurs, la stratégie d’engagement des communautés dans PREVAC tourne autour d’acteurs singuliers que nous avons nommés « les champions ». Ces derniers sont des personnes issues des localités, reconnues comme des légitimités, c’est-à-dire des individus disposant d’une certaine autorité pouvant leur permettre d’exercer une certaine domination et qui soit acceptée et consacrée par les populations. Ces « champions » sont en général des personnes charismatiques, qui ne possèdent pas toujours de statut socio-politique (comme les chefs de quartiers, les chefs de secteur, les responsables des associations de jeunes). Il peut s’agir de personnes anonymes de ce point de vue, mais reconnues des communautés par leur charisme et à qui elles reconnaissent le pouvoir de les engager dans une action publique, de manière bénévole, pour le bien de la collectivité. En définitive, les champions peuvent se distinguer des autorités classiques habituellement mobilisées dans l’intervention communautaire, comme ils peuvent coïncider. Le plus important, c’est l’autorité, l’écoute que leur vouent leurs semblables et qui leur permettent de se faire entendre et de se faire respecter par les individus appartenant à leurs groupes sociaux d’appartenance, structures ou dans leurs quartiers de résidence. Ces acteurs, identifiés et désignés par les communautés elles-mêmes comme des légitimités ont une position centrale dans la stratégie de PREVAC : ils sont le relais par lequel il faut engager les communautés et porter l’activité afin de lui donner une connotation plus locale. Ce sont aussi des personnages exemplaires qui peuvent avoir des effets (positifs ou négatifs) sur la confiance des communautés et influencer leur appropriation de l’étude vaccinale.

Dans cet article, nous souhaitons rendre compte, de manière descriptive, de ce modèle d’engagement communautaire, du processus par lequel il a été mis en place dans l’essai vaccinal PREVAC en Guinée Conakry. Plus spécifiquement, il s’agit de documenter et discuter les principes sur lesquels il repose et leurs fondements. Par ailleurs, les différents piliers autour desquels est articulée la stratégie sont aussi présentés et discutés (composantes, activités et acteurs), ainsi que le processus qui a permis leur modélisation. Enfin, la contribution de l’anthropologie dans ce processus de préparation, de design de la stratégie d’engagement communautaire est aussi discutée ici. Si l’engagement de l’anthropologie est considéré comme consubstantielle à sa naissance (Fassin, 1999), l’expérience de PREVAC reste assez singulière dans la mesure où les sciences sociales ne se cantonnent plus à être des sciences pour discuter des seuls aspects éthiques ou des experts de l’acceptabilité sociale de la vaccination. Les anthropologues ont été plus visibles dans le dispositif technique qu’ils étaient censés accompagner (tout en s’en distinguant) et ont été chargés d’opérationnaliser la stratégie d’engagement communautaire. Ce processus mérite d’être ici documenté et discuté.

Terrains et méthodes

L’essai vaccinal PREVAC est mené dans différents pays d’Afrique de l’Ouest (Libéria, Sierra Léone, Mali et Guinée Conakry) toutefois, les données présentées dans cet article concernent plus particulièrement le terrain guinéen. Dans ce pays, l’essai a été conduit dans deux sites de vaccination : le premier est celui de Landréah, un quartier urbain de la commune de Dixxin, en bordure de mer, situé dans la capitale Conakry et subdivisé en huit secteurs. Le second site rural est celui de Maférinyah, une sous-préfecture de la préfecture de Forécariah dans la région de Kindia, située en Basse-Côte.

Les données présentées ici sont tirées d’une recherche-action menée pendant deux ans par deux équipes d’anthropologues, composées chacune de 4 étudiants en master, un doctorant et coordonnées par un anthropologue sénior (de l’Université Cheikh Anta Diop, Dakar). Impliquées dans la préparation, la mise en place et en œuvre de l’essai vaccinal PREVAC, ces équipes se sont intéressées à documenter par le biais d’une ethnographie des communautés, des questions dont la compréhension était nécessaire pour définir, mettre en œuvre et promouvoir la stratégie d’engagement communautaire de l’essai PREVAC. Concrètement, des enquêtes qualitatives à passages répétés ont été réalisées dans différents lieux à Landréah et Maférinyah, en utilisant une diversité de techniques et outils qualitatifs participatifs :

Des entretiens individuels semi-directifs et focus-group ont été réalisés dans les communautés, en différents moments de l’essai, avec des catégories d’acteurs diversifiées, choisies de manière raisonnée (jeunes filles et garçons, parents, leaders communautaires, religieux, personnes influentes, etc.) Avant les inclusions, ils ont porté sur l’expérience et les perceptions sociales d’Ebola et des essais vaccinaux (SA-ceint par exemple), sur leurs points de vue relatifs aux différentes activités proposées dans le cadre de PREVAC. Ils ont été aussi interrogés sur la cartographie sociale des légitimités dans leurs quartiers, les personnes influentes, ainsi que les bassins ou zone auxquels s’étend leur influence. Pendant l’essai, ils ont été menés avec les participants (volontaires non vaccinés, inclus vaccinés, refus), les « champions » effectivement impliqués dans les activités, les conseillers communautaires et membres des équipes médicales et techniques (infirmiers, accompagnateurs, etc.) afin de documenter le processus de mise en œuvre. Les acteurs ont été interrogés sur les activités menées et en cas d’écarts par rapport au modèle, les raisons avancées pour les justifier.

Par ailleurs, des observations directes ont été conduites dans les différentes zones des sites potentiels de vaccination pour caractériser les flux d’échanges et les aires d’influence, les lieux interconnectés et ceux de fabrique de l’opinion à prendre en compte dans la promotion de l’essai PREVAC. Les observations ont aussi concerné la mise en œuvre des activités relatives aux différentes composantes de l’essai (plaidoyer, communication sociale, suivi, dialogue et feedback) afin d’identifier les écarts, les ajouts au modèle, bref les réaménagements apportés.

Enfin, les outils de la méthode active de recherche participative (MARP), en particulier l’arbre à problèmes, la matrice de classification ont été utilisés afin de consulter les populations sur les problèmes prioritaires identifiés et à résoudre, les causes et les conséquences identifiées, leurs moyens de résolution5. Ces enquêtes étaient nécessaires pour documenter les activités citoyennes prioritaires portées par les communautés elles-mêmes et qui pourraient être appuyées par PREVAC.

Les différentes données collectées ont été transcrites en français et saisies sur Word, en respectant les principes de confidentialité et de protection des informateurs : tous les identificateurs personnels ont été supprimés. Par la suite, les données transcrites ont été traitées et analysées grâce au logiciel ATLAS Ti.

Principes du modèle de l’engagement des communautés dans PREVAC en Guinée Conakry

L’expérimentation de la stratégie vaccinale PREVAC est une contribution essentielle dans le cadre de la préparation à la lutte contre les prochaines épidémies dans la mesure où il n’existait pas encore de vaccin homologué pour prévenir la fièvre Ebola. Dans le même temps, c’est aussi une occasion pour changer de paradigme de collaboration avec les populations en passant de l’approche de la mobilisation à celle de l’engagement. Dans ce qui suit, nous expliquons les principes qui fondent le paradigme de l’engagement communautaire tel que pensé dans le cadre de l’étude vaccinale, en précisant les raisons objectives et empiriques qui ont conduit à défendre un tel modèle.

Tenir compte des leçons apprises de l’épidémie pour mieux engager les communautés

D’abord, il est important de souligner que le modèle proposé ici est inspiré des leçons apprises durant l’épidémie, informées par une approche empirique de terrain ayant permis de faire l’analyse situationnelle post-Ebola en partant d’un retour sur ce que racontent les histoires sociales de l’épidémie et des expériences vaccinales passées. Plus singulièrement, une analyse approfondie des activités de mobilisation sociale (menées au nom de l’engagement communautaire dont elles diffèrent pourtant) a été menée afin de comprendre les raisons de l’échec des approches pour faire participer les communautés.

Les enquêtes réalisées nous apprennent que ce que les communautés ont critiqué durant l’épidémie en Guinée, ce sont les formes de légitimités traditionnelles qui ont été mises au-devant pour les mobiliser (chefs de quartiers, chefs de secteurs, représentants des jeunes et des femmes) alors que ces dernières étaient souvent accusées de les avoir vendus aux « blancs » (Faye, 2015 ; Fribault, 2015). Dans une perspective développementaliste, cette approche de collaboration avec les légitimités statutaires a été utilisée dans l’idée de contourner les difficultés d’obtenir l’accord des individus, d’obtenir un consentement par le biais des autorités qui faciliterait celui individuel. Par ailleurs, ces autorités ont aussi été utilisées comme des relais pour informer les personnes sollicitées à participer à une expérience médicale et obtenir leur accord. Pourtant, les différentes expériences indiquent que la mise à contribution de ces « autorités » officielles n’a pas souvent suffi pour que les individus se déterminent à participer à ces expériences médicales. Une des raisons largement partagée est relative au fait que dans la réalité, ces personnes dites représentatives des communautés, ne soient pas reconnues toujours comme telles dans les lieux de vie. Pourtant, ces leçons ne semblent pas avoir été bien assimilées par l’UNICEF qui pendant l’épidémie, a reproduit le même schéma de collaboration avec des légitimités officielles et statutaires, avec la mise en place des Comités Villageois de Veille (CVV) ou la contractualisation d’organisations communautaires pour porter les messages biomédicaux en population (Faye, 2017). Il s’agit de dispositifs pré-structurés de sensibilisation (des messages pensés à l’avance et basés sur le modèle biomédical) et de mobilisation des communautés, par l’entremise de certaines de leurs composantes dites représentatives pour l’adoption d’attitudes plus collaboratives vis-à-vis des activités imposées par la « Riposte » (la surveillance des communautés pour couper les chaînes de transmission). Concrètement, il s’est agi de collaborer avec les chefs de secteurs, les chefs de quartiers, les représentants de différentes catégories de la démocratie populaires (imams, pasteur, conseil des sages, association des jeunes, groupements de femmes, etc.) pour qu’elles portent le message auprès de leurs pairs et qu’elles les mobilisent pour accepter de changer de comportements. Pourtant, l’expérience de la mise en œuvre des CVV en Basse-Côte de la Guinée (Coyah, Forécariah), révèle des attitudes de défiance des communautés à l’égard de ces acteurs et des messages dont ils ont été porteurs, ainsi qu’une contestation de leur légitimité. Mieux, ces acteurs porteurs d’une légitimité statutaire contestée localement, se sont aussi souvent retournés contre le dispositif de la Riposte contre Ebola, en diffusant des messages contraires à ceux dont ils devaient assurer la promotion. Comme le souligne Faye (2017), « ces situations, pensées par le dispositif comme des moments “d’incohérences grammaticales”, sont en réalité l’expression d’une autre grammaire de la participation communautaire ». Plus singulièrement, ces attitudes informent sur la volonté des populations de reprendre la main sur la désignation de ceux qui sont légitimes pour elles, ceux qu’ils peuvent écouter, dont ils peuvent respecter la parole, à qui ils reconnaissent une autorité et avec qui ils peuvent s’engager dans une action sociale.

L’expérience d’Ebola en Guinée a aussi montré que les catégories jeunes ont été particulièrement critiques vis-à-vis des équipes de mobilisation sociale ou de sensibilisation. Ces dernières ont été composées, soit de personnes étrangères, soit non reconnues comme des personnes influentes, pourtant chargées de faire la promotion des normes de biosécurité dans leurs quartiers. En remettant en cause les stratégies consistant à faire appel à des « étrangers » pour être responsables de la mise en œuvre des activités, les jeunes guinéens ont dénoncé la non-reconnaissance de leur intelligence, de leurs capacités d’acteurs et de leur volonté à contribuer de manière positive à la mise en œuvre de l’action publique. Même lorsque les acteurs de la Riposte ne les ont pas impliqués dans la conduite des activités, ces derniers se sont mobilisés eux-mêmes pour proposer des solutions locales qui malheureusement n’ont pas été reconnues et promues par le dispositif de la Riposte (Faye, 2017). Les stratégies déployées par les ONG pour faire participer les populations ont donc été contre-productives, car plutôt que de les faire collaborer, elles ont été des occasions de critique et de défiance de l’approche impérative dictée par la souveraineté biomédicale et leur refus de l’action collective imprévisible6 (Neveu, 2003). Par ailleurs, ces attitudes étaient aussi illustratives du manque de confiance que les populations pouvaient avoir à l’égard des équipes techniques, dont la stratégie d’intervention en communauté, de communication était peu socialisée. Ainsi, pendant l’épidémie, les essais vaccinaux réalisés ont aussi été gênés par la peur, la stigmatisation, rendant difficile leur acceptabilité.

Ces différentes leçons apprises révèlent une forme de continuité entre la période de l’épidémie et celle post-Ebola, d’où l’intérêt de mieux comprendre et tenir compte de ces dynamiques observées ces deux dernières années. Par ailleurs, le dispositif de lutte contre Ebola s’est manifesté par une incapacité à reconnaître et à s’engager avec des modes locaux d’action sociale (au sens weberien du terme), portés et promus par des acteurs plus anonymes à ses yeux, mais certainement plus respectés par les populations. À partir des histoires sociales que raconte l’épidémie, il est possible de comprendre que si on veut engager les communautés dans une période post-Ebola, de manière à contourner les échecs du passé, il faut changer de paradigme en quittant l’approche développementaliste de l’action humanitaire ou de l’urgence sanitaire, pour celle plus socialisée et respectueuse des communautés, participative et collaborative. En définitive, une leçon utile pour PREVAC est qu’il est certes utile de communiquer avec les populations de manière transparente et continue afin de leur donner tous les éléments d’informations utiles pour une meilleure compréhension et appropriation de l’essai vaccinal (importance du consentement éclairé). Toutefois, faire en sorte que les populations s’approprient l’intervention de santé publique (dans l’esprit de la santé communautaire) est plus durable. Cela nécessite de ne pas leur imposer des normes d’action, mais de travailler à ce qu’elles se sentent valorisées et placées au cœur de l’action sociale. Cela est d’autant plus important que ce pour quoi elles se battent le plus, c’est la reconnaissance de leurs volontés et capacités d’agir (Fassin, 2009). C’est sur la base de ces considérations que le modèle d’engagement communautaire de PREVAC a visé à inscrire les communautés au cœur de l’action sociale, tout en reconnaissant au préalable leur intelligence, leurs savoir-faire, leur expertise et surtout leur volonté et capacités de contribution.

Une stratégie d’engagement basée sur la « reconnaissance » des populations et de leurs capacités d’acteurs

Pour promouvoir son appropriation communautaire, PREVAC a été fondé sur le principe de la reconnaissance que les populations ont revendiqué tout au long de l’épidémie, plus singulièrement, sur l’idée qu’elles ont une existence, des sentiments, des connaissances, des droits, des savoirs et une expertise qu’il faut reconnaître, valoriser et en faciliter l’expression. Les populations ne sont pas seulement revendicatives de leurs droits de disposer d’informations transparentes à temps réel, mais aussi d’une meilleure considération de leurs capacités à initier des solutions et des actions allant dans le sens de lutter contre l’épidémie. Cette reconnaissance est considérée comme le moyen permettant que les individus se réalisent, peuvent se penser en sujets de leurs propres vies et deviennent plus des partenaires que des « ennemis » des projets de développement (Honneth, 2004).

Selon Honneth (2004), les individus luttent souvent contre les institutions sociales afin de les pousser à mieux reconnaître leurs nécessités et droits. Dans cette perspective, la reconnaissance constitue en une attitude mentale et une pratique consistant à valoriser socialement les individus ainsi que leur place dans la société, à des fins de justice sociale. Elle suppose que dans une relation d’interaction, le partenaire accepte et valorise l’autre comme une personne, avec des qualités, des droits et des capacités. Cette valorisation est nécessaire non pas pour des raisons financières, mais surtout pour qu’il soit convaincu et assuré de la valeur sociale de son identité. Elle contribue ainsi à une relation réussie à soi, une estime et un respect de soi. Selon Honneth (2004), les populations expriment plus ce besoin de reconnaissance dans la sphère de l’amour, du droit et de la participation : aimer et se sentir aimé pour gagner en confiance à l’égard de soi et sécurité émotionnelle ; se sentir porteur des mêmes droits qu’autrui pour entretenir le sentiment de respect de soi ; participer à l’action sociale, contribuer à la vie sociale afin de se sentir utile, s’estimer et se réaliser en tant qu’être humain. Dans le cadre des études vaccinales, plusieurs auteurs rendent bien compte de la volonté des participants de se produire comme des sujets (WWhyte 2009 ; Timmermans, 1996) et de leur activisme pour avoir accès ou d’intervenir dans le montage des essais (Epstein, 2001 ; Kelly, 2010). Nguyen (2010) souligne les logiques d’acteurs participants des essais vaccinaux qui tentent de faire valoriser leur statut et d’en faire un moyen d’action.

Tenant compte de ces expériences, le principe de la reconnaissance a été inscrit au cœur de la stratégie de PREVAC pour engager les communautés. Concrètement, l’approche a consisté à valoriser les qualités, les capacités, les droits des communautés en les consultant au préalable (par le biais des enquêtes anthropologiques) sur les composantes de l’essai et les activités à mener, de manière à profiter de leur expertise : biométrie, ramadan, ayant droits, compensation, contraception, etc. Il s’agissait d’entendre leurs voix et savoir ce qu’elles en pensaient, et comment elles envisageaient elles-mêmes les contours de ces activités et les enjeux posés au niveau des localités. Cette approche devait permettre aux communautés d’avoir la confirmation de leurs qualités, de gagner en estime de soi et de se reconnaître aussi comme des citoyens pouvant contribuer à la réflexion et la définition de l’action publique. Elle pouvait aussi leur permettre de donner leurs points de vue sur les différentes composantes de l’étude vaccinale, de se familiariser avec et mieux s’y identifier. Par ailleurs, leur valorisation pouvait s’exprimer à travers leur implication dans la traduction locale des mesures techniques et biomédicales pour PREVAC. En outre, la reconnaissance du droit à une information transparente et continue a été traduite par la mise en place d’un dispositif de feedback et de dialogue dans lequel les personnes locales reconnues légitimes par les communautés elles-mêmes ont été impliquées, soit en qualité de « champions », soit comme membres des comités de suivi communautaire. Ces acteurs ont été pensés comme les relais par lesquels il faut passer pour collaborer et communiquer avec les communautés, leur rendre compte de l’évolution de l’essai et le fonctionnement du site de vaccination, être informé de leurs points de vue et des difficultés ou désagréments induits par l’essai, à des fins de résolution. De surcroît, ces acteurs crédibles et dont l’autorité est reconnue et respectée pouvaient aussi jouer un rôle dans la résolution locale des problèmes. En définitive, en accordant une place centrale à ces acteurs dans la gouvernance locale de PREVAC, ce sont les capacités d’acteurs des populations qui ont été ainsi valorisées, puisque leur légitimité est l’émanation de la volonté populaire.

Collaborer par le biais de légitimités « charismatiques » désignées par les communautés

Le principe de travailler avec des « champions » est inspiré de la théorie de l’action sociale de Max Weber (1919). Ce dernier considère que la légitimité n’est pas un attribut, mais une forme de reconnaissance sociale d’une ressource possédée (compétence, savoir, charisme, diplôme, statut) qui donne de l’autorité à certains individus et fait accepter par autrui leur pouvoir de domination. Il en distingue trois formes : la légitimité légale conférée par le titre ou le statut officiel dont on est porteur (chef de quartier par exemple), celle traditionnelle conférée par la possession d’une compétence ou d’une connaissance valorisée par la tradition (patriarche, seigneur terrien, imam, sage) et enfin celle charismatique. Cette dernière est conférée par la valorisation sociale de certaines qualités et particularités possédées par un individu, qui lui donnent une autorité.

Dans le cadre de PREVAC, le partenariat communautaire a été plus basé sur la collaboration prioritaire avec les légitimités charismatiques identifiées et désignées par les communautés elles-mêmes, que nous avons appelées « champions ». Il s’agit en général de personnes habitant la localité, qui ne sont pas toujours porteuses de statut légal (mais peuvent en être aussi possesseurs), mais qui sont reconnues et respectées dans leur quartier, ont un pouvoir étendu de se faire respecter, ont une influence sur leurs pairs dans une aire assez large et peuvent engager avec eux leurs pairs dans l’action sociale. Elles peuvent appartenir à divers groupes sociaux qui transcendent quelquefois l’âge, l’ethnie, le quartier, la catégorie socio-professionnelle ou les classes sociales au sein desquels elles sont respectées, reconnues et écoutées. Ces personnes tirent leur légitimité, donc leur reconnaissance sociale, non pas seulement du statut qu’elles portent, mais souvent de plusieurs autres types de ressources ou capitaux qui leur donnent du charisme : l’ancienneté dans la localité ou l’appartenance à la famille des primo-habitants, le capital social ou humain, capital économique, la carrière politique, les œuvres réalisées dans le quartier, etc. Par ailleurs, il est nécessaire de préciser ici que les champions peuvent ne pas être porteurs d’une seule légitimité et qu’un individu reconnu officiellement comme légitime, pouvait aussi bénéficier d’un charisme au niveau communautaire en raison d’autres ressources reconnues socialement par ses pairs. Par exemple, un chef de quartier légitime en raison de son titre, pouvait aussi être champion à partir du moment où il a été reconnu et désigné par les communautés comme une personne influente, exemplaire, dont le charisme lui donnait aussi une certaine autorité inspirant confiance et respect. Dans cette perspective, même les Outsiders (Becker, 1963) c’est-à-dire les personnes à la marge de la société pouvaient aussi être désignés comme des champions, car il est des moments de la vie sociale où ce qui fait leur déviance devient une ressource importante pour certains : vendeurs de chanvre indien, leaders de staffs assez violents qui sont respectés par les populations lorsqu’il s’agit de les défendre ou de contester. En raison de leur contrôle de certaines « bases », ils ont la capacité de mobiliser des forces de contestation ou conduire des dynamiques positives pouvant être à l’avantage de l’essai PREVAC.

Pour identifier les champions, des enquêtes ethnographiques consistant en une cartographie sociale ont été menées par les équipes anthropologiques. Concrètement, des entretiens individuels et des focus group ont été conduits avec diverses catégories cibles habitant les localités autour des sites prévus pour abriter les lieux de vaccination (adultes hommes et femmes, jeunes garçons et filles) et en différents endroits (grins, marchés, maisons, etc.) Elles ont été interrogées sur leurs lieux de fréquentation, les personnes qu’elles considèrent dans leur entourage comme étant les plus légitimes et les aspects qui fondent cette légitimité. Quelques figures de « champions » identifiées sur le terrain peuvent être ici présentées : il peut s’agir de responsables de structures populaires (staff7 de jeunes, SEREKounti8, entraîneurs de football, etc.) , d’individualités sans statut, mais exemplaires en raison de leur identité sociale ou leur contribution significative dans la conduite des activités du quartier : M.Z9, très impliquée dans le soutien aux activités génératrices de revenus des femmes de Landréah ; D.A., dealer de chanvre indien, apprécié pour son engagement dans le défense des intérêts de la jeunesse de son quartier (maison des jeunes, plage) ; M.B., femme âgée, à qui les femmes accordent respect et reconnaissance en raison de ce qu’elle a accompli dans le passé en tant que présidente des femmes. Ces différentes catégories de personnes légitimes désignées par les communautés ont été consignées sur une liste avec leurs filiations et leurs aires d’influence (c’est-à-dire les quartiers ou espaces dans lesquels leur légitimité a été reconnue), ainsi que les catégories de populations qui les reconnaissaient comme légitimes. Cette liste a été constituée comme une base pour la conduite des activités de plaidoyer pour les amener à s’engager et à porter PREVAC auprès des personnes qui reconnaissent leur légitimité et autorité.

Le fait de placer ces acteurs au cœur du partenariat avec les communautés devait permettre de contourner les échecs des approches antérieures basées sur la collaboration avec des autorités, bénéficiant d’un statut de leaders officiels, mais qui pouvaient être contestés dans certaines enclaves communautaires (chefs de quartier, chefs de secteur, présidentes des groupements de femmes, responsables des associations de jeunes, président du conseil des sages). Par ailleurs, c’était aussi un moyen de reconnaître les volontés des communautés, les personnes qu’elles apprécient et qu’elles souhaiteraient voir dans l’action sociale afin de s’y engager, tout en faisant la promotion de l’exemplarité. Toutefois, il est utile de préciser ici que la focalisation sur les légitimités charismatiques ne signifiait pas la mise à l’écart des autorités coutumières, religieuses et socio-politiques dans les différents quartiers. Ces derniers devaient être visités, informés et impliqués dans le déroulement de l’essai, parce que l’on ne peut pas se passer d’eux en raison de leur responsabilité dans les quartiers. Mais ils n’avaient pas le même caractère de porteurs de la mise en œuvre de la stratégie vaccinale au niveau communautaire que les « champions ».

Concrètement, les champions devaient être les relais par lesquels les groupes sociaux ou membres des communautés pouvaient s’identifier, s’autodéterminer à s’engager dans l’essai et à promouvoir ses activités. Par ailleurs, leur rôle devait consister à porter l’organisation des activités de communication et de promotion de l’essai dans les communautés, avec la collaboration des conseillers communautaires (CC), membres des équipes techniques de PREVAC censés leur apporter un appui en cas de besoin sur le terrain. Ils étaient également sollicités à donner l’exemple à leurs communautés, en acceptant de prendre le vaccin dans un premier temps. Cette exemplarité donnée par les personnes que l’on juge légitimes, qui inspirent confiance et que l’on veut imiter était nécessaire pour promouvoir l’appropriation de PREVAC et la volonté de participer. Enfin, ils avaient pour tâche d’accompagner les membres de leurs groupes d’appartenance engagés dans le processus des inclusions, dans le partage des informations, la fréquentation du site de vaccination, la réponse à certaines interrogations post-vaccinales. En tant qu’exemples et autorités reconnues, ils pouvaient, par l’accompagnement et le suivi, faciliter l’expérience familiale et communautaire des participants inclus vaccinés (en cas de rumeurs, stigmatisation ou menace de désistement de la part de la famille). Bref, la reconnaissance des communautés et leur collaboration par l’entremise des champions, personnalités influentes et disposant d’autorité devait favoriser, plus que l’acceptabilité de l’essai, son appropriation communautaire.

Pour un essai vaccinal basé plus sur le bénévolat que le volontariat

En général, les essais vaccinaux en Afrique sont conduits sur la base du volontariat, avec l’idée que sans les incitations financières au plan individuel, les individus n’accepteront pas d’y participer. La stratégie d’engagement communautaire adoptée pour PREVAC prend le contre-pied de cette tradition, en valorisant le principe du bénévolat. Cette dernière suppose le don de soi à la communauté, par le biais de la réalisation d’une activité au nom de l’intérêt de la collectivité (Faye, 2017). À travers le bénévolat, il est assumé dans PREVAC que si les individus s’engagent à se vacciner, cela ne doit pas être motivé par les seuls bénéfices individuels, en particulier les incidences financières (compensation). Concrètement, ce principe a consisté à favoriser une participation à l’essai vaccinal, en promouvant les bénéfices pour la communauté, en termes sanitaire (se protéger) et de citoyenneté et sans que soient mis en avant les aspects financiers de compensation.

En termes financiers, PREVAC s’est engagé à ce que les participants bénéficient à titre individuel d’une contribution au financement de leurs frais de transport, à chaque fois qu’ils viennent au site de vaccination pour un rendez-vous. Cette somme (100 000 FGN) a été harmonisée pour l’ensemble des participants, qu’importe leur quartier de résidence.

La raison est liée aussi au contexte post-Ebola de la Guinée où les populations ont développé une certaine aversion et suspicion pour les interventions sanitaires extérieures proposant de verser de l’argent, en contrepartie de leur implication (Ebola Business// il est suspicieux que l’on vous paye de l’argent pour aller au service de santé). Ce contexte, associé à la demande de reconnaissance de leurs capacités d’acteurs, nous a instruit de ne pas payer, mais de promouvoir un engagement citoyen. Cependant, en retour, il a été prévu que PREVAC s’engage aussi à leurs côtés, par le principe du contre-don symbolique. Ainsi, si l’individu n’avait pas à titre individuel un paiement assez conséquent, sa famille pouvait aussi tirer un bénéfice de sa participation, à travers la prise en charge des ayants droit (ceux qui sont liés au participant et habitent dans sa maison), dans des services de santé guinéens ayant signé une convention avec l’ONG Alima, opératrice de l’essai vaccinal. Cette approche avait aussi pour vocation de permettre un renforcement de capacités de ces services sanitaires guinéens affaiblis par l’épidémie, par le biais des ressources payées pour la prise en charge sanitaire. Enfin, l’appui financier et logistique apporté aux activités communautaires d’intérêt général était aussi le moyen par lequel les communautés pouvaient, par le principe de la solidarité, tirer bénéfice du bénévolat des inclus vaccinés : c’est pourquoi il a été recommandé que les champions travaillent dans leur aire d’influence, à identifier avec leurs groupes sociaux, des activités prioritaires dans lesquelles ils souhaitent investir. Ces dernières pouvaient ainsi être accompagnées par PREVAC (en matériels, finances, conseils et expertise, etc.). Au-delà de faire bénéficier les communautés de l’opportunité PREVAC, cet appui a été aussi un moyen de promouvoir l’engagement citoyen et de socialiser davantage l’essai.

Ces différents principes que nous venons d’évoquer comme éléments structurants de PREVAC, ont été déclinés à travers les composantes et activités de la stratégie d’engagement communautaire proposée par les anthropologues, sur la base de l’analyse situationnelle et les consultations populaires dans les quartiers potentiels sites de recrutement pour la vaccination.

Piliers de l’engagement des communautés dans PREVAC

En Guinée Conakry, la stratégie d’engagement communautaire a été opérationnalisée autour de trois piliers schématisés dans ce qui suit :

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Plaidoyer des champions et réunions pour l’engagement communautaire

L’organisation des activités de plaidoyer des autorités locales officielles (chefs de quartiers, maires, chefs de district, chefs de secteur, sous-préfet, etc.) coutumières (chefs coutumiers, leaders religieux, patriarches) et des champions identifiés est le premier pilier sur lequel est bâtie la stratégie communautaire de PREVAC. Concrètement, ce pilier a été réalisé à travers trois types d’activités : les visites à domicile des leaders, les réunions communautaires et la formation/ renforcement de capacités des leaders.

  • Visites à domicile des leaders communautaires et plaidoyer collectif :

Il s’agit de faire une visite de courtoisie et d’échanges avec les différents leaders communautaires et les champions des localités afin de présenter PREVAC et son opérateur ALIMA. Si les premiers doivent être visités pour respecter la grammaire sociale (se présenter, expliquer l’activité et recueillir leur assentiment et leur accompagnement), les « champions » désignés sont contactés pour requérir leur disponibilité, leur volonté à accepter de s’engager bénévolement pour la promotion de l’essai auprès de leurs groupes d’appartenance.

Par ailleurs, pour partager le maximum d’informations avec ces leaders et les mobiliser, des réunions communautaires ou cérémonies sont aussi prévues : il peut s’agir de séances de lecture de coran, de prière à l’église ou chez le pasteur, mais aussi de cérémonies de sacrifices. De telles activités ont une double vocation : ce sont des moments pendant lesquels on peut partager des informations sur PREVAC en groupe afin de susciter une motivation supplémentaire. Mais c’est aussi un moyen de socialiser les équipes afin de créer une relation de confiance : organiser une séance de lecture de coran dans les premiers moments de PREVAC peut permettre de briser la glace, de se donner une image moins « étrangère » et une identité plus « locale », dans laquelle se reconnaissent les leaders, ce qui peut augmenter leur confiance et les pousser à s’approprier l’activité et à accepter le type de partenariat qu’on leur propose. C’est dans cette perspective qu’il est souhaité que les champions qui le souhaitent soient les premiers à être vaccinés afin de donner l’exemple à leurs pairs.

  • Ateliers d’échanges, de renforcement de capacités des leaders communautaires

Un autre moment du plaidoyer consiste en l’organisation d’ateliers de partage et de renforcement de capacités, pour les leaders communautaires et les champions. Concrètement, il s’agit de les réunir en groupes et de partager avec eux des éléments d’informations sur PREVAC, ses différentes composantes et son intérêt pour la Guinée. Par ailleurs, le circuit du participant est aussi présenté de manière théorique, par le biais de la vidéo de présentation. Ensuite, les leaders sont invités à aller sur site pour visiter de manière effective le circuit. Ces ateliers sont des occasions de communication transparente sur l’essai et permettent aussi de les motiver davantage à accepter de jouer le rôle de champion.

  • Sessions d’engagement communautaires par les « champions »

Une fois les visites à domicile et séances d’échanges et de renforcement de capacités organisées, les champions « engagés » programment des rencontres avec leurs pairs, c’est-à-dire les personnes qui reconnaissent leur légitimité et autorité, afin de faire eux-mêmes le plaidoyer de leur engagement dans l’étude vaccinale PREVAC. Il peut s’organiser à l’occasion des rencontres habituelles des staff, SERE, des communautés ethniques, pendant les cérémonies de quartier, les tournois ou matchs de football, les réunions familiales ou de communautés ethniques, etc. En principe, cette activité est préparée et organisée par le champion, selon une heure et un lieu de sa convenance, qui invite le conseiller communautaire à y assister. Quand l’occasion lui est donnée, ce dernier peut présenter PREVAC et sa stratégie d’engagement communautaire et répondre à d’éventuelles questions posées par les membres présents. Cette approche place le champion au centre de l’initiative de porter et présenter PREVAC au niveau communautaire, ce qui peut augmenter la confiance des membres de son groupe.

Communication sociale pour la promotion de PREVAC, du bénévolat et de l’engagement communautaire

Une fois engagés, les « champions » collaborent avec les conseillers communautaires affectés à leur aire d’influence pour organiser une communication sociale dans l’optique de promouvoir l’appropriation de PREVAC et la décision de l’inclusion dans la vaccination. Globalement, les activités réalisées font la promotion de l’engagement citoyen et permettent de partager des informations sur l’étude vaccinale aux individus qui le souhaitent afin de les préparer à s’engager en tant que participant bénévole.

  • Promotion des activités à base communautaire

Cette activité consiste à consulter (par le biais d’entretiens individuels ou collectifs) les différents champions engagés et les autorités locales des zones concernées pour identifier les interventions sociales envisagées pour résoudre des problèmes jugés prioritaires par les communautés : par exemple l’assainissement du quartier, l’organisation de tournois de football, réparation de ponts, etc. Une fois ces activités identifiées et l’initiative communautaire de leur résolution confirmée, PREVAC contribue par le biais de ses équipes techniques grâce à un appui de diverses natures (financier, logistique, expertise et conseil), sans se substituer à l’initiative citoyenne (pour éviter l’approche de projet). À l’occasion, les champions et les conseillers communautaires profitent pour communiquer sur l’intérêt de l’engagement citoyen dans la conduite de PREVAC.

L’accompagnement par PREVAC de ces initiatives communautaires est en cohérence avec l’esprit du partenariat qui suppose que les promoteurs de l’étude vaccinale s’engagent aussi aux côtés des communautés pour promouvoir l’engagement citoyen. Le fait que ces activités soient coordonnées par les champions contribue à créer une certaine familiarité et une confiance utile pour réaliser des activités communautaires dans un contexte post-Ebola. La contribution de PREVAC met aussi en pratique le principe de la redistribution et du bénéfice communautaire : faire bénéficier les communautés des retombées de l’engagement de certains de leurs membres au nom du principe de solidarité sociale.

  • Réunions communautaires pour susciter une volonté de participer à l’étude

Une autre activité organisée par les champions dans leurs zones d’influence concerne les réunions communautaires qui sont le premier palier dans la stratégie de communication et de partage d’informations sur l’étude vaccinale pour susciter et promouvoir la volonté de participer, sur la base d’un consentement libre et éclairé. Par ailleurs, c’est aussi un moyen de réduire les rumeurs en permettant à tous les participants d’avoir des informations sur PREVAC, qu’ils souhaitent ou non poursuivre le processus.

Organisée par le champion qui regroupe des membres de son association, de son quartier, de sa famille ou des personnes qui lui reconnaissent une légitimité et s’identifient à lui, la réunion enregistre aussi la contribution des conseillers communautaires. Concrètement, le champion est censé introduire PREVAC, en insistant sur son intérêt pour la collectivité et l’importance de l’engagement bénévole des communautés. Ensuite, le conseiller communautaire est invité à introduire l’étude vaccinale en utilisant une boîte à images réalisée en langues locales, pour présenter différentes composantes de la vaccination, les critères d’inclusion et d’exclusion. Les CC utilisent aussi une vidéo de présentation imagée du circuit de la vaccination au niveau du site (basée sur des personnages réels que reconnaissent les populations). À la suite de la présentation, des questions peuvent être posées, et les champions et CC apportent les éclairages nécessaires. À l’issue de la réunion, ces derniers invitent les participants qui le souhaitent, à s’inscrire sur une liste pour une participation au deuxième type d’activité que sont les sessions d’informations organisées au niveau du site de vaccination.

  • Sessions d’informations au site de vaccination pour le bénévolat pour l’inclusion

Il s’agit d’un deuxième palier dans le partage d’informations plus spécifiques sur PREVAC, réservé à ceux qui souhaitent en savoir un peu plus, dans la perspective d’une éventuelle acceptation de l’inclusion dans la cohorte vaccinale. Contrairement à la précédente, cette activité est organisée dans le site de vaccination par les conseillers communautaires, mais avec la collaboration des champions chargés d’aider dans la planification et l’accompagnement des participants (ils connaissent mieux les calendriers d’activités des communautés). La visibilité de ces derniers dans cette activité est un gage de confiance pour la participation des membres pressentis.

La session d’information est un cadre de partage où sont abordées des questions relatives à l’étude vaccinale, en particulier les critères de participation et les modalités de la vaccination (boost, contraception, ramadan, etc.) À l’issue des discussions (questions et réponses), les participants qui le souhaitent sont priés librement de s’inscrire sur la liste des bénévoles pour les inclusions au niveau du site de vaccination (sous réserve de la satisfaction aux critères d’inclusion).

  • Visites à domicile pour la pré-inclusion dans la vaccination

À l’issue des sessions d’informations, des visites à domicile sont organisées par les conseillers communautaires et en collaboration avec les champions, pour les participants inscrits comme bénévoles pour la vaccination. Cette activité consiste à s’entretenir avec le bénévole et sa famille (s’il en exprime le besoin) afin de confirmer son engagement. Elle est réalisée particulièrement pour les femmes qui souhaitent consulter leurs maris à propos de la décision de ne pas tomber enceinte pendant les 9 mois de suivi de la vaccination. Par ailleurs, elle a aussi pour vocation de faire un rappel des différentes informations reçues, de discuter avec les membres de familles réticents ou qui souhaitent en savoir un peu plus sur PREVAC. Elle permet aussi de planifier avec eux (par le biais des champions) leur disponibilité et leur moment de passage au site de vaccination.

Dialogue, suivi et feedback communautaire

Pour assurer la transparence, la reconnaissance du droit à l’information et à la consultation, il est institué un système de dialogue et feedback régulier entre les communautés, les champions et les équipes techniques de PREVAC pour informer sur ce qui se passe dans le site de vaccination (mode de fonctionnement du circuit, difficultés rencontrées) ou dans les communautés (rumeurs, éventuels problèmes familiaux des participants faisant suite à la vaccination). Il s’agit aussi d’assurer un système de partage de l’expérience individuelle et socio-familiale de la vaccination de la part des bénévoles, pour permettre aux autres de se déterminer pour l’inclusion. Ce système doit permettre d’établir le dialogue avec les communautés, expression de la reconnaissance de leurs droits, de leur intelligence et de leurs capacités d’acteurs. Concrètement, il est mis en œuvre à travers trois activités : celles du comité de suivi communautaire, les réunions communautaires de témoignage et les visites à domicile post-vaccination.

  •  Activités du comité de suivi communautaire

Les « comités de suivi communautaire » (CSC) sont une structure de veille communautaire, composée de personnes locales légitimes/influentes désignées par les communautés (par le biais de consultations populaires facilitées par les anthropologues et les conseillers communautaires) et ne jouant pas forcément le rôle de champions. Il s’agit d’un cadre d’échanges et de gouvernance communautaire dans lequel ses membres jouent un rôle d’interface entre l’étude PREVAC et les communautés, assurent un suivi hebdomadaire des activités, des événements (dans le site de vaccination et en communautés) et des engagements pris par chaque partie ; une veille sociale (remontée de rumeurs et des problèmes pouvant affecter l’essai), une médiation pour la résolution des problèmes posés à l’essai ou leur anticipation.

Théoriquement, les CSS sont composés par les représentants des autorités politiques locales (par exemple le représentant du maire), les leaders religieux (membre du conseil islamique), les chefs coutumiers (Taifori), les autorités sanitaires de la localité (le médecin responsable du centre de santé communautaire ou l’infirmier), etc. L’adhésion est basée sur le bénévolat, ne donne pas le statut de salarié et crée des rapports de collaboration. Toutefois, aussi bien à Landréah qu’à Maférinyah, les différents quartiers faisant partie des zones épicentres sont représentés dans la composition du CSS (en moyenne trois personnes par quartier). Les membres désignés et bénévoles des CSS observent le déroulement de l’essai et font des feedbacks aux communautés, tout en collectant leurs points de vue et critiques. Ces derniers sont par la suite partagés avec les équipes techniques pour la prise de décision d’amélioration. Par ailleurs, ils procèdent à une veille dans les quartiers, afin d’identifier les dynamiques socio-familiales induites par la vaccination (effets secondaires pouvant induire un soulèvement populaire), d’en informer les équipes techniques PREVAC tout en s’impliquant dans la facilitation de leur gestion et résolution. Enfin, les membres des CSS sont chargés, par la veille sociale, d’anticiper toute dynamique conflictuelle dans les localités (non directement liée à PREVAC, mais pouvant avoir des effets négatifs sur son déroulement), d’en informer les équipes techniques et de s’investir dans leur prévention ou résolution.

  • Réunions communautaires de témoignage des participants

Après l’enrôlement des participants et leur vaccination (en particulier les premiers), des rencontres organisées par les champions et les CC sont prévues pour partager l’expérience des primo-vaccinés. Ces derniers, lorsqu’ils le souhaitent, racontent aux non vaccinés, leurs expériences de la vaccination, partagent leurs doutes et satisfaction. Ceci est une occasion de communication basée sur l’expérience afin de répondre aux inquiétudes, questionnements de ceux qui sont toujours dans une période de réflexion ou en attente de confirmation. Ces partages d’expériences se font soit dans le cadre de rencontres spécifiques ou lors des réunions communautaires en prélude à la prise de décision d’être bénévole.

  • Visites à domicile post-vaccination

Une autre activité du suivi communautaire (différent du suivi biomédical qui se fait au niveau du site de vaccination) consiste à visiter les participants après leur vaccination, pour s’enquérir de leur situation, de leur ressentiment, mais aussi pour identifier les difficultés rencontrées au niveau individuel, socio-familial et d’aider à leur résolution. Cette activité, à l’initiative des conseillers communautaires ou en collaboration avec les champions, peut se faire soit en déplaçant à domicile, soit en appelant au téléphone (selon les préférences des vaccinés). Elle est d’autant plus importante qu’elle consiste finalement en un appui apporté aux bénévoles vaccinés pour faciliter leur vécu au niveau de la famille, leurs interactions avec l’entourage. En usant de l’autorité et de la légitimité des champions, il est possible d’aider les participants à mieux vivre leur expérience post-vaccinale, tout en réduisant les possibilités de stigmatisation ou d’opposition des membres de la famille au respect des rendez-vous de suivi vaccinal.

En définitive, les trois piliers sur lesquels reposent la stratégie d’engagement communautaire de PREVAC rappellent l’importance de la reconnaissance préalable des communautés, de leur intelligence, de leurs droits à l’information et de leurs capacités d‘acteurs, gage de leur confiance, de leur identification à l’essai et de son appropriation. Par ailleurs, la stratégie de PREVAC se singularise par la centralité du positionnement des « champions », partenaires véritables artisans de la conduite des activités de communication et de promotion de l’essai, alors que les équipes techniques se contentent du rôle de collaborateurs et d’accompagnateurs. La modélisation de cette stratégie qui se distingue de celle de la mobilisation sociale, est le fruit d’une réflexion empirique basée sur une expérience de recherche-action portée par une équipe d’anthropologues dont nous rendons compte ici du processus et de la démarche.

Ethnographier pour accompagner la modélisation de l’engagement communautaire

PREVAC est une expérience originale de co-disciplinarité dans laquelle l’anthropologie a été impliquée dans les équipes techniques de ALIMA et INSERM, aux côtés des épidémiologistes, des médecins, infirmiers et mobilisateurs sociaux afin de penser, préparer, mettre en œuvre et évaluer toute la procédure vaccinale, en particulier la stratégie d’engagement des communautés.

Singulièrement, si l’équipe anthropologique avait une place dans l’organigramme de PREVAC, son rôle n’était pas de faire de l’intervention sociale, c’est-à-dire de mettre en œuvre des activités de communication, de porter la promotion de l’essai pour convaincre les communautés d’accepter d’y participer. Son mandat a été plutôt de faire de la recherche ethnographique continue (durant les différentes phases de l’essai) dans les quartiers et localités en Guinée pour modéliser la stratégie d’engagement communautaire à mettre en œuvre par les équipes techniques. Les résultats des enquêtes ont aussi été utilisées pour les accompagner dans la définition de la stratégie de communication (adaptation des messages), dans l’organisation du travail communautaire pour la promotion de PREVAC et dans la facilitation des interactions avec les communautés.

Entretiens individuels, focus-group et cartographie sociale pour préparer et adapter le protocole de l’essai

Dans la mise en place du protocole et de la stratégie de l’essai, les anthropologues ont d’abord réalisé des entretiens individuels et collectifs pour documenter les histoires sociales et les rumeurs à propos de l’épidémie, les perceptions et expériences populaires des essais vaccinaux sur Ebola durant l’épidémie. Ces données de capitalisation ont permis de mieux adapter la stratégie PREVAC aux réalités locales, en évitant ce qui a dérangé les populations dans la Riposte et en valorisant les opportunités offertes par les communautés. Elles ont aussi été utilisées pour adapter les stratégies de communication (formes, types, contenus des messages) adaptées aux réalités locales : par exemple, il a été proposé aux équipes techniques d’utiliser dans les vidéos ou les boîtes à image, des personnages locaux bien connus pour mieux favoriser l’appropriation du message par les communautés. Ensuite, des entretiens individuels et des focus group ont aussi été réalisés dans les zones de Landréah et Maférinyah, en ciblant diverses catégories sociales (hommes et femmes adultes, leaders communautaires, jeunes garçons et filles, personnes âgées, personnel de santé). Elles ont été consultées pour entendre leurs points de vue et attentes sur les différentes composantes de PREVAC : questions de la compensation, de la biométrie, de la prise en charge des ayants droit, de la vaccination pendant le ramadan, de la contraception. Cela a permis aux équipes techniques de mieux penser et adapter le protocole à soumettre au comité d’éthique. Une telle approche pouvait aussi favoriser l’appropriation de ce protocole et des activités prévues, par les communautés elles-mêmes. Elle souligne la nécessité de partir des réalités du terrain et de se focaliser sur les théories émergentes afin d’organiser la réponse aux épidémies (Graham J. et al., 2018) ou la mise en place d’une stratégie d’engagement des communautés.

Ethnographie pour identifier les « champions » et définir les activités de l’engagement communautaire

La cartographie sociale des zones de Landréah et de Maférinyah a été réalisée pour mieux caractériser les quartiers et aider ainsi à délimiter les bassins de recrutement pour PREVAC. Des entretiens individuels ont été aussi menés avec les diverses catégories sociales afin d’identifier les personnes influentes qu’elles reconnaissent et dont elles respectent l’autorité et les raisons de leur légitimité. Les observations directes ont permis de décrire les lieux de fabrique de l’opinion dans les quartiers (grins, marchés, staffs, salons de coiffure) ainsi que les dynamiques conflictuelles (leurs formes et les acteurs qui les portent) et les mécanismes usuels de résolution afin de s’en inspirer pour mettre en place un système de sécurité. Ces enquêtes ont permis d’identifier la manière de conduire les activités de promotion de l’essai, en mettant les champions comme point d’entrée des communautés et partenaires privilégiés. Enfin, les outils de la méthode active de recherche participative (MARP) comme l’arbre à problème et le diagramme de priorisation ont été utilisés afin d’identifier les problèmes prioritaires que les communautés s’engagent à résoudre de manière citoyenne. Ces données ont été utiles aux équipes techniques pour définir les types d’accompagnement à apporter aux initiatives citoyennes, dans le respect de l’esprit du partenariat.

  1. Documenter le processus de mise en œuvre de l’essai pour une aide à la décision

Les activités de recherche anthropologique ont aussi été menées pendant la mise en œuvre de la stratégie d’engagement communautaire (plaidoyer, communication et suivi) et le déroulement de la vaccination, sous forme de documentation du processus.

Des observations directes ont été réalisées dans les communautés lors de la mise en place du plaidoyer communautaire (contact avec les champions, cérémonies de sacrifices, réunions d’engagement communautaire) et de la communication sociale pour la promotion de l’essai (réunions communautaires, sessions d’informations). Cela a permis de suivre et comprendre les modalités de mise en œuvre du modèle d’engagement communautaire, les éventuels écarts ainsi que les ajouts qui ont été apportés. Dans l’organisation de ces activités, les formes de collaboration et d’interactions entre champions et conseillers communautaires ont aussi été particulièrement scrutées. Les contributions effectives des champions dans la conduite des activités ont aussi été évaluées. Des entretiens ont également été réalisés avec les participants afin de comprendre les raisons de la participation aux activités, de l’acceptation ou non d’être des bénévoles. Au niveau des sites de vaccination, l’accueil et l’orientation des bénévoles ont été observés. Les résultats notés ont été partagés avec les équipes techniques afin de les aider à prendre les décisions d’amélioration qui s’imposent. Elles ont aussi été nécessaires pour évaluer les effets du modèle d’engagement communautaire utilisé.

Une fois la vaccination démarrée, des entretiens individuels ont été essentiellement réalisés pour documenter les expériences au plan individuel, socio-familial de diverses catégories d’acteurs : participants vaccinés, bénévoles ayant abandonné ou refusé la vaccination, champions et conseillers communautaires, équipes médicales de PREVAC, leaders communautaires. Leurs vécus de la vaccination ont été renseignés, ainsi que les réactions de leur entourage socio-familial. Les raisons de l’acceptation de la vaccination et des activités de suivi ont aussi été collectées, de même que les modes d’interactions avec les champions et les conseillers communautaires dans la conduite des activités de suivi post-vaccinal.

  1. Une anthropologie appliquée pour accompagner l’action sociale en communautés

Les résultats de la recherche ethnographique (sur commande ou initiée par les anthropologues) ont été mis à disposition, pour aider les équipes techniques à mieux comprendre les communautés, communiquer et interagir avec elles, mais aussi à prendre des décisions d’action adaptées. Ils ont été régulièrement partagés avec elles lors des réunions hebdomadaires, sous formes de conclusions opérationnelles, afin de leur permettre d’apporter les correctifs nécessaires, tout au long du déroulement de l’essai et de faciliter leur approche et interactions avec les communautés. L’expérience de PREVAC révèle qu’il est souhaitable que l’anthropologie soit impliquée dans le dispositif pour mieux comprendre son mode de fonctionnement et analyser sa gouvernance : on accède ainsi plus facilement aux acteurs, à la cartographie des relations et des interactions entre les différentes parties prenantes. On peut suivre le processus décisionnel, les discussions auxquelles il donne lieu et les dynamiques internes que cela crée. Il y a ainsi plus de possibilités d’être présent et témoin des événements pour mieux observer les modes de mises en actes du modèle et l’analyser de manière approfondie. Bref, c’est en permettant à l’anthropologie de se déployer à travers le dispositif de façon symétrique et réflexive qu’elle a pu produire des évidences scientifiques utiles pour éclairer l’action publique.

Toutefois, ces différents avantages ne doivent pas cacher les défis que posent la présence et la visibilité des équipes anthropologiques dans le dispositif technique de gestion de l’étude vaccinale. Un premier défi est celui de la co-disciplinarité, car si l’anthropologie a pu apporter une contribution significative à la préparation et à la mise en œuvre de la stratégie communautaire, la relation avec les équipes techniques et médicales est restée asymétrique. Ces dernières ont été souvent plus préoccupées par la préparation technique que celle des communautés, ce qui les a conduites à être moins à l’écoute des éclairages ethnographiques ou à ne leur accorder un crédit que lorsque qu’il y avait des problèmes (voir Anoko et al. 2014, qui évoquent l’idée des anthropologues fire fighters). Par ailleurs, la mise en œuvre de l’engagement des communautés demande un changement de paradigme différent de celui de la mobilisation sociale auquel les acteurs ont été plus habitués. Enfin, la présence et la visibilité des anthropologues dans le dispositif de l’essai vaccinal est susceptible d’avoir des implications sur leur possibilité d’obtenir des informations de la part des communautés en toute confiance. En effet, l’enquête ethnographique suppose de s'engager dans des activités, s'impliquer dans des échanges et des transactions, collecter des informations et, dans le même mouvement, transformer des savoirs et se transformer soi-même (Fassin, 1999).

Cependant, PREVAC est une expérience co-disciplinaire au cours de laquelle l’équipe anthropologique a su gérer ces différents défis et tisser au fil des mois, les relations permettant une meilleure intériorisation de ses principes, de son savoir-faire et une écoute de ses conclusions opérationnelles. Cela a été rendu possible d’abord grâce à l’organisation d’ateliers de partage sur la discipline, que beaucoup d’acteurs ne connaissaient pas ou confondaient avec le plaidoyer et la communication dans les communautés. Par ailleurs, la simplification du langage était nécessaire pour une bonne intelligibilité des résultats des enquêtes. Singulièrement, la traduction des données de terrain en conclusions opérationnelles s’est révélée comme une bonne approche plus propice pour que les techniciens puissent mieux les intégrer. Par ailleurs, afin de gérer les risques d’enclicage dans le dispositif technique, l’équipe anthropologique a pu observer des moments de « pauses » et mettre en œuvre une attitude de distanciation réflexive : réduire la participation aux réunions quotidiennes mais s’impliquer davantage dans celles hebdomadaires, les travaux des working group ; éviter l’usage en communautés des différents signes qui renvoient à l’image de PREVAC et de l’opérateur ALIMA (par exemple tee-shirts, véhicules). L’adoption d’attitudes empathiques sur le terrain (écoute, sollicitation, compréhension) a permis de se distinguer des équipes d’intervention et de créer les conditions d’une interconnaissance et de la confiance des communautés.

Conclusion

Dans le cadre de PREVAC, l’analyse des histoires sociales d’Ebola dans les communautés a informé que la pratique d’engagement souhaitée par les communautés ne consiste pas à faire d’elles des bénéficiaires de l’action, des agents que l’on sollicite uniquement pour exécuter ou accepter une mesure de santé publique (un vaccin, un médicament, une politique, une technique). Elles souhaitent être traitées comme des partenaires et des acteurs réels et intelligents, à qui l’on reconnaît des capacités de contribution à la réflexion, la définition et la conduite des activités dans le cadre d’une action sociale qui les concerne au premier chef. Les différents piliers constitutifs de la stratégie d’engagement des communautés dans PREVAC renouvellent son ancrage communautaire, basé sur la reconnaissance et le respect du droit à l’information des populations et de leurs capacités d’acteurs, sur la transparence dans les interactions, leur confiance et responsabilisation à des fins d’appropriation de l’étude vaccinale.

Plus singulièrement, la centralité des « champions » est aussi le meilleur moyen de valoriser les personnes que les communautés apprécient, reconnaissent le plus et de leur restituer les prérogatives dans la conduite de l’action sociale, ce qui peut faciliter leur appropriation de PREVAC. Cette idée du partenariat avec les « champions » est inspirée du cadre théorique de l’action sociale de Weber qui identifie plusieurs types de légitimités dont certaines ne seraient pas liées à un statut porté (légitimité charismatique) et le concept de Outisders cher à Becker (1963). Travailler à engager les communautés à partir des champions qu’elles reconnaissent elles-mêmes est différent de se focaliser seulement et toujours sur des leaders communautaires bénéficiant d’une légitimité statutaire, mais qui sont contestés dans les quartiers. Aussi, le modèle discuté dans cet article est aussi singulier dans la mesure où il est basé sur la construction continue de l’appropriation de PREVAC, grâce à la séquence Plaidoyer-réunions communautaires-sessions d’informations-visites à domicile portée par les champions, en partenariat avec les conseillers communautaires. Cette approche de la communication et de la promotion graduelle construit, au fil des échanges, la maîtrise de l’information transparente, la sollicitation de différents niveaux de consentement (communautaire, familial, individuel) qui facilite le processus de prise de décision.

Cet article montre l’intérêt de la démarche empirique de la recherche anthropologique pour éclairer l’action. Cette expérience d’engagement, bien que nécessaire, pose toutefois à cette discipline des défis de la co-disciplinarité et de la distanciation. Toutefois, elle contient en elle-même les ressources lui permettant d’assurer une certaine validité à la réflexion qu’elle propose sur les processus sociaux (la réflexivité, l’empathie, l’usage de pauses méthodologiques pour éviter l’enclicage). Sa contribution reste plus que jamais nécessaire dans le cadre des essais vaccinaux qui sont des processus sociaux où la compréhension des attitudes et pratiques communautaires est essentielle pour réussir leur mise en œuvre. L’anthropologie des essais cliniques ne peut pas seulement se contenter d’une approche critique distanciée visant à analyser les conditions du consentement éclairé, de leur acceptabilité sociale, ou de la construction des « sujets » ou « publics » de l’essai. Il est utile qu’elle prenne place dans le dispositif de l’essai pour mieux l’étudier, le comprendre et l’aider à s’adapter aux réalités locales pour une meilleure appropriation. Toutefois, les ajustements épistémologiques et méthodologiques qu’imposent cette expérience co-disciplinaire sont utiles à mieux observer et discuter.

Remerciements : This research was supported in part by the National Institute of Health (NIH), by Institut national de la santé et de la recherché médicale (Inserm) and by the London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM). The clinical trial was conducted with the support of Janssen, Bavarian Nordic and Merck Sharp & Dohme Corp  who provided the vaccines. Funding also provided in part by NCI contract HHSN261201500003I through the Frederick National Laboratory for Cancer Research. The content of this publication does not necessarily reflect the views or policies of the Department of Health and Human Services, nor does mention of trade names, commercial products, or organizations imply endorsement by the U.S. Government.

We are grateful to the Ministries of Health of Guinea, Liberia, Sierra Leone and Mali who permitted the conduct of the trial. We furthermore thank Alima and all site collaborators for their contribution in the implementation of the trial. The authors and study team wish to thank the participants who consented to the trial.

 

Bibliographietop


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Notestop


1. En Europe et dans les pays du Sud non concernés par l’épidémie (Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Tanzanie, Ouganda, Kenya, Ghana), le projet EBOVAC2, conduit par l’INSERM a visé à déterminer la stratégie vaccinale la plus efficace pour stimuler le système immunitaire et protéger contre l’infection du virus Ebola, en comparant deux candidats vaccins.

2. Les candidats vaccins ont été fournis par les compagnies pharmaceutiques Janssen Vaccines & Prevention, B.V., Bavarian Nordic et Merck Sharp & Dohme, Corp.

3. Dans les trois pays foyers de l’épidémie d’Ebola, 5 500 participants sont attendus pour les deux phases, dont 2 500 recrutés en Guinée Conakry (1 750 sur le site de Landréah et 750 sur le site de Maférinyah).

4. Au niveau de l’OMS Genève, GEVIT a défini un guide pratique sur l’utilisation des vaccins contre Ebola durant la Riposte dans lequel l’idée d’une participation communautaire efficace est évoquée comme un facteur de succès de la stratégie vaccinale.

5. Ces enquêtes ont été utiles pour définir les activités communautaires que les équipes d’ALIMA devaient accompagner pour promouvoir le sens collectif et l’engagement citoyen des communautés.

6. Celle-ci renvoie plus aux actions spontanées initiées par les populations en réponse à l’épidémie (Faye, 2015).

7. Les staffs sont des groupes de jeunes et d’adultes du Ghetto, cadres au sein desquels les membres discutent de questions de la société guinéenne, procèdent à une critique socio-politique qui peut déboucher sur des actes de violence. Toutefois, ils peuvent aussi apporter des solutions aux problèmes locaux qui se posent.

8. SERE vient du mot français « cérémonie ». Il s’agit d’un cadre de sociabilité, d’échange et de solidarité sous la responsabilité d’une personnalité respectée, qui inspire confiance.

9. Les initiales ont été utilisées en remplacement des véritables noms et prénoms des « champions » pour préserver et protéger leur anonymat.

 

Pour citer cet articletop


Référence électronique

Sylvain Landry Faye,Waly Diouf, Papa Ndiaga Cisse, Alexandre Quach, Malick Minkael Sylla, Moussa Makalo Koita, Simon Gbanamou, Billy Sivahera Muyisa, Éric D’Ortenzio , Abdoul Habib Beavogui ; Yazdan Yazdanpanah, PREVAC study team "Engager (avec) les communautés dans un essai vaccinal en contexte post-Ebola (Guinée Conakry) : un modèle basé sur les « champions »", Sciences et actions sociales [en ligne], N°10 | année 2018, mis en ligne le date 14 décembre 2018, consulté le 17 septembre 2019, URL : http://www.sas-revue.org/n-conception/58-n-10/varia-n-10/149-engager-avec-les-communautes-dans-un-essai-vaccinal-en-contexte-post-ebola-guinee-conakry-un-modele-base-sur-les-champions

 

Auteur


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Sylvain Landry Faye
FLSH, Université Cheikh Anta DIOP (UCAD)
BP 5005 DAKAR-FANN SENEGAL
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Waly Diouf (Département de Sociologie, FLSH, Université Cheikh Anta DIOP, Dakar Sénégal)
Papa Ndiaga Cisse
(Département de Sociologie, FLSH, Université Cheikh Anta DIOP, Dakar Sénégal)
Alexandre Quach
(Institut National de Santé et de Recherche Médicale (Inserm), Paris France)
Malick Minkael Sylla
(The Alliance for International Medical Action (ALIMA), Guinée Conakry)
Moussa Makalo Koita
(The Alliance for International Medical Action (ALIMA), Guinée Conakry)
Simon Gbanamou
(The Alliance for International Medical Action (ALIMA), Guinée Conakry)
Billy Sivahera Muyisa
(The Alliance for International Medical Action (ALIMA), Guinée Conakry)
Éric D’Ortenzio
(Institut National de Santé et de Recherche Médicale (Inserm), Paris France)
Abdoul Habib Beavogui
(CentreNational de Formation et de Recherche en Santé Rurale Maférinyah, Département de Parasitologie et Mycologie, Université Gamal Abdel Nasser, Guinée Conakry)
Yazdan Yazdanpanah
( Institut National de Santé et de Recherche Médicale (Inserm), Paris France)
PREVAC study team

Droits d'auteur


© Sciences et actions sociales
Toute reproduction interdite sans autorisation explicite de la rédaction/Any replication is submitted to the authorization of the editors

N°10Année 2018 : "La politique de l’action sociale"

Varia

Un emploi à tout prix ? La pratique du placement pour des bénéficiaires de l’assurance-invalidité en Suisse

Véronique Antonin-Tattini

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Mots-clés : Placement en emploi, handicap, assurance-invalidité, déclassement

Key words : Employment, disability insurance, downgrading

Plantop


Introduction

L’entrée par l’analyse de l’activité

Une mesure de réadaptation professionnelle

Un déclassement suite à un reclassement professionnel
Du vendeur qualifié au laveur d’automobiles
Un non retour sur investissement
Un taux de rendement réduit

Ce qui pousse à un déclassement
L’injonction à un travail convenable et le retour à l’emploi difficile
La non-réévaluation du taux de rendement due à la rente
Limiter les risques financiers de l’employeur

C’est le prix à payer pour un emploi

Pour conclure

 

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Introduction

Malgré le désir des personnes en situation de handicap d’accéder au marché du travail ordinaire et leur soutien par diverses politiques, des études ont montré que leur taux d’emploi est plus faible que pour les personnes valides et leur taux de chômage plus élevé (OCDE, 2006, p. 34). Par exemple, pour l’ensemble de l’Union européenne, en 2011, le taux d’emploi des personnes en situation de handicap est de 47,3% et celui des personnes valides de 66,9% (Service de presse d’Eurostat, 2014). En Suisse, en 2013, il est d’environ 72% pour les personnes en situation de handicap et de 85% pour les valides ; de plus, les premières sont moins souvent dans des postes à plein temps (OFS, 2016). À leurs problèmes de santé, s’ajoutent souvent d’autres obstacles individuels à l’emploi (âge, manque de confiance, manque de formation, etc.) et en rapport avec l’environnement socio-économique (discriminations, méconnaissances des mesures d’insertion, conditions de travail non adaptées, rapports sociaux de travail, etc.).

À côté de l’action de chaque personne handicapée pour tenter d’accéder au marché du travail par elle-même (candidatures spontanées, réseaux de relations), celle-ci peut rechercher un emploi en passant par divers organismes qui ont pour fonction le placement vers l’emploi et auxquels elle peut être affiliée à travers son statut administratif (chômeur, invalide, etc.).

Cette fonction du placement a été construite à travers l’histoire pour répondre au chômage et à l’exclusion et est inscrite dans le registre juridico-administratif dont celui du handicap. Pour autant qu’elle ne soit pas confondue avec la notion d’insertion, elle est définie, dans la littérature scientifique trouvée, comme une mise en relation entre demandeur d’emploi et employeur potentiel en vue de l’intégration de ce premier (Barbier, 2006 ; De Larquier, 2000). Derrière ce terme générique, comme souligné par Fondeur et Tuchszirer (2005), se profilent toutefois des modalités variées de mise en œuvre comme une mise en relation plus ou moins directe ou indirecte entre les parties.

Bien que le placement vers l’emploi ne soit pas une fonction nouvelle, les écrits l’ont peu abordée comme une tâche spécifique et du point de vue de sa pratique professionnelle à partir de sa mise en œuvre dans le domaine de l’assurance-invalidité (AI) en Suisse. Ils ont traité le placement vers l’emploi, tant privé que public, essentiellement au niveau organisationnel et de son évolution historique et/ou comme une tâche parmi d’autres (par exemple, éligibilité aux prestations, contrôle, etc.) englobée dans le travail d’accompagnement enquêté notamment dans le régime de l’assurance-chômage (pour la Suisse, Bonvin et Moachon, 2010 ; Moachon, 2015) ou dans des institutions publiques et privées pour des personnes atteintes dans leur santé (pour la Suisse, Guggisberg et Egger, 2008 ; Baumgartner et al., 2004).

Face à ce constat, la présente contribution, issue d’une thèse en sociologie, s’intéresse à la tâche spécifique du placement vers l’emploi inscrite dans le dispositif fédéral de l’AI pour des personnes atteintes dans leur santé et à sa pratique concrète effectuée par des professionnels actifs au sein d’organismes cantonaux de placement chargés de l’exécution de ce régime.

Nous discuterons ici du risque de déclassement professionnel et salarial auquel un bénéficiaire (tout type de handicap confondu) peut être confronté lors de son processus d’embauche en entreprise ordinaire. Après avoir présenté notre approche théorique et méthodologique qui entre par l’analyse de l’activité pour saisir la pratique professionnelle, nous montrerons les mécanismes principaux par lesquels cette pratique peut inciter à un déclassement du bénéficiaire, malgré son reclassement professionnel. Nous verrons qu’un emploi « à tout prix » peut être le prix à payer afin d’obtenir une opportunité d’emploi1.

L’entrée par l’analyse de l’activité

S’interroger sur la pratique du placement vers l’emploi, à partir de là où elle est exercée par les professionnels, est essentiel pour saisir la mise en œuvre de l’action publique dans ce domaine et en contexte. De ce niveau notamment dépend l’existence effective et la traduction concrète du placement.

Pour ce faire, nous sommes tout d’abord entrés par la mise en œuvre de l’action publique à partir du bas à la suite des travaux de Lipsky (1980). Cette perspective théorique a montré que les agents au bas des hiérarchies des systèmes politico-administratifs apparaissent comme de véritables policy-makers (Brodkin, 2012). Ils ne sont pas de simples exécutants de politiques publiques ; ils peuvent aller jusqu’à redéfinir un problème, transformer les façons de faire et émettre de nouvelles décisions qui participent à la fabrication des politiques publiques (Hassenteufel, 2008, p. 95).

À partir de là, nous avons adopté une approche de sensibilités pragmatiques pour saisir l’activité de travail et son déroulement (Cantelli et al., 2009). Une telle approche vise à saisir l’activité de travail dans les situations où elle se déroule, sans en préjuger a priori les contours, mais en leur donnant un statut pragmatique. Dans cette veine, pour donner plus de poids à une sociologie centrée sur l’agir et non sur les acteurs et leurs capacités (Quéré, 2009, p. 315), nous avons privilégié des travaux du courant de l’action située allant dans les pas d’Ogien et de Quéré (2005).

Ce courant de l’action située fait partie de l’analyse de l’activité (notamment la psycho-dynamique du travail avec Dejours, la clinique de l’activité avec Clot, le cours d’action avec Theureau) qui s’est développée à partir d’une distinction fondatrice entre travail prescrit et travail réel. Le travail réel du professionnel ne se résume pas à mettre en œuvre des prescriptions telles que des politiques sociales. Le travail réel : « c’est quelque chose en plus qu’il faut rajouter pour qu’il y ait production » (Davezies, 1993, p. 34).

Par ailleurs, comme pour ces travaux, le courant de l’action située promeut non seulement une conception non déterministe et non rationaliste de l’action, mais immanente au sens fort (Ogien et Quéré, op. cit., p. 3)2. Lorsque le professionnel agit, il doit faire avec de nombreux éléments de l’environnement à prendre en compte dans une logique interne d’organisation de l’activité située (Quéré, 2006). Ces éléments d’influence peuvent être les prescriptions et la façon dont l’agent fait avec (interprétation, résistance, etc.), les caractéristiques du moment et du contexte, les expériences antérieures du professionnel et du collectif, les bénéficiaires, les valeurs, les émotions, les objets, le temps, etc. (Mezzena et Stroumza, 2012).

Le professionnel est impliqué dans le cours de l’activité comme un élément parmi d’autres et non pas comme l’unique source d’influence (Mezzena, et Stroumza, op. cit., p. 38). Par ailleurs, l’existence et les effets de ces éléments sur l’activité ne sont pas prédéfinis en amont de leur effectuation (Ibid.). Il s’agit de considérer ce qui survient dans le cours de l’action, à l’intérieur même de son déroulement et non pas en dehors de celle-ci - sans présupposer a priori de quoi sera faite l’activité (Mezzena et al., 2013, p. 204). De plus, ces éléments divers constituent non seulement l’activité, mais sont en retour transformées par elle et ses effets (Ibid.).

En raison de l’absence d’hypothèses lourdes sur l’action, ce courant de l’action située nous permet de décrire et comprendre la constitution de la pratique du placement à partir de ses activités situées en prêtant attention à ce que fait le professionnel pris dans d’autres éléments agissant. Cette perspective laisse la place à la surprise dans notre activité de recherche pour comprendre ce qu’il s’y passe sans juger de la conformité de la pratique à des prescriptions par exemple via l’évaluation des résultats attendus (Genard et i Escoda, 2013).

Pour accéder à cette connaissance, nous avons procédé à une étude de cas principale centrée sur un organisme cantonal de placement chargé de la mise en œuvre de l’AI sur lequel nous nous focaliserons ici3. Notre matériau empirique concernant ce domaine de l’AI a été constitué (en 2014) d’observations directes et d’entretiens d’explicitation (Vermersch, 2006) avec une dizaine de professionnels et cinq entretiens semi-directifs avec des responsables, complété par l’analyse de sources documentaires variées (bases légales, rapports d’activité, cahier des charges, etc.)4.

Une mesure de réadaptation professionnelle

Dans l’AI, trois éléments sont nécessaires pour que l’existence d’une invalidité puisse être admise : une atteinte à la santé qui se répercute sur la capacité de travail, une incapacité de gain permanente ou de longue durée et un lien causal entre ces deux éléments. Ainsi, l’atteinte à la santé (élément médical) n'est considérée dans ce régime que si elle provoque une diminution notable de la capacité de gain (élément économique).

Dès la création de cette assurance fédérale en 1959, un service de placement interne à ce régime a été considéré comme plus à même (connaissances du handicap, encadrement renforcé, etc.) de s’occuper des personnes invalides ou menacées d’invalidité que d’autres organismes s’occupant par exemple des chômeurs.

Par conséquent, le placement fait partie des fonctions que chaque organisme cantonal (26 au total) en charge de l’AI doit mettre en œuvre, ceci à côté de l’évaluation du degré d’invalidité de l’assuré, de l’identification des cas précoces d’invalidité, de l’éligibilité aux prestations et de l’octroi de mesures de réinsertion et de réadaptation.

Mais qu’est-ce que le placement ? À la lecture de la base légale fédérale de l’AI, il ressort que le placement est catégorisé comme une mesure de réadaptation professionnelle au même titre par exemple que le reclassement (qui est souvent une formation dans une nouvelle ou la même profession) que peut faire un bénéficiaire. Le reclassement précède souvent la mesure de placement. Quant à son contenu, la mesure de placement, telle que décrite en son article de base de la loi sur l’AI (al. 1, art. 18, LAI du 19 juin 1959, état le 1er janvier 2017), consiste en un soutien actif à la recherche ou au maintien d’un emploi adapté pour un assuré5. À cet égard, au fil des révisions législatives, la recherche et le maintien en emploi sur le marché du travail ordinaire sont devenus des objectifs prioritaires et les assurés doivent s’activer en ce sens tout au long du processus de réadaptation auquel ils sont soumis (Ferreira, 2015)6.

À côté de l’action envers les bénéficiaires de ce régime social, les employeurs sont de plus en plus incités - à défaut d’obligations légales d’embauche de personnes atteintes dans leur santé -, à engager ces publics avec l’introduction de nouveaux instruments qui font aussi partie de la mesure de placement (placement à l’essai, prise en charge salariale partielle, indemnité en cas d’augmentation de cotisations, etc.) (art. 18a, 18b, 18c, LAI du 19 juin 1959, état le 1er janvier 2017). Ces instruments demeurent sans coût financier pour l’employeur ou le réduise.

Un déclassement suite à un reclassement professionnel

Dans les emplois convoités sur le marché du travail ordinaire, le déclassement professionnel et salarial est une éventualité qui ressort lors de l’activité du placement observée. Pour notre présent usage, le déclassement professionnel signifie que le niveau de formation atteint de l’individu est supérieur au niveau de qualification requis pour un emploi (Robin, 2012, p. 6). Le déclassement salarial est, quant à lui, une dimension complémentaire au déclassement professionnel qui consiste à analyser la correspondance entre le niveau de diplôme et la rémunération obtenue (Ibid.).

Les connaissances sur le déclassement professionnel et salarial touchant les personnes en situation de handicap font pourtant défaut ici et ailleurs. Par exemple, les statistiques sur l’intégration en milieu de travail ordinaire se centrent sur le taux d’emploi de ces personnes, les secteurs d’activité, les catégories socio-professionnelles et les caractéristiques de la population étudiée (sexe, âge, formation, handicap, etc.) mises en comparaison souvent avec tout un chacun (par exemple, OFS, 2012)7.

Du vendeur qualifié au laveur d’automobiles

Une situation de travail observée, prise ici comme base principale de discussion, dépeint le cas d’un bénéficiaire qui est incité, lors de son processus d’embauche, à accepter un travail de laveur d’automobiles avec un déclassement salarial en conséquence, alors qu’il a terminé un reclassement professionnel, financé par l’AI, en tant que vendeur qualifié.

En raison de son atteinte à la santé et de sa capacité de gain résiduelle, ce bénéficiaire est considéré comme ayant un taux de rendement réduit, évalué à 50%, avec néanmoins un temps de présence horaire estimé à 100% par le dispositif de l’AI. Pour compenser ce taux de rendement réduit, il reçoit parallèlement une demi-rente d’invalidité.

Voici quelques extraits (coupés mais sans enlever le sens du discours) d’un entretien réalisé dans l’entreprise concernée entre le directeur, le professionnel du placement et l’assuré au sujet de la négociation salariale pour le poste de laveur d’automobiles visé :

  • Directeur : « Oui, son rendement est estimé à pas plus de 50%..., pour nous de toute façon un poste à 100% c’est pas possible » ; « On peut pas suppléer le 50% manquant du rendement » ; « J’ai pas de base de salaire, de tabelles, pour ce poste, j’ai regardé. Alors j’ai regardé ce qui correspondait au plus près dans la convention, nettoyeur c’est 3 300.-- (francs suisses), sans papier, sans rien ».
  • Bénéficiaire : « Ben, j’ai les déplacements, les repas à midi, le loyer… ».
  • Placeur : « On a déjà calculé votre rendement... Quelqu’un qui fait nettoyeur à 100%, gagne pas plus que 3 300.--. Le but c’est pas que ça coûte trop cher à l’employeur. On peut pas payer ».
  • Bénéficiaire : « Si je dois travailler 9 heures par jour et vu que j’ai un appartement, faut vivre. Mon père sera pas d’accord s’il doit me payer pour ça ».
  • Placeur : « Peut-être que vous avez droit aux services sociaux en complément… Et je vous dis que c’est pas possible de trouver un poste plus payé ».
  • Directeur : « Moi, j’ai pas l’obligation de ce poste » ; « Il est créé de toute pièce ».
  • Placeur : « Trouver un employeur qui vous donne ce que vous demandez, sans qualification, c’est mission impossible. Vous êtes libre, mais pensez bien que vous aimez ce job et que vous êtes au chômage avec la fin de droit… » ; Faut bien réfléchir… ; « Mais il n’y a pas grand-chose à débattre »8.

Un non retour sur investissement

Un tel déclassement - de vendeur qualifié à laveur d’automobiles - intervient alors que le dispositif de l’AI a investi dans des mesures de type reclassement professionnel pour permettre au bénéficiaire de réparer sa capacité de gain en fonction du principe de la primauté de la réadaptation sur la rente9. Une fois la mesure de reclassement terminée, la capacité de gain de l’assuré est théoriquement restaurée et l’AI a terminé son travail d’éloignement du risque d’invalidité (Probst et al., op. cit.). L’individu est ainsi censé être suffisamment équipé, pour qu’il sorte du dispositif de l’AI et qu’il (re)trouve un emploi en adéquation.

Dans la mesure où le bénéficiaire ne trouve pas de travail à la fin de la mesure de réadaptation de l’AI, pour recevoir une aide financière, il devra s’inscrire à l’assurance-chômage fédérale, pour autant qu’il en remplisse les droits. Ou alors, il se dirigera vers l’aide sociale cantonale, qui est sous conditions de ressources.

En définitive, l’État investit dans des mesures de réadaptation professionnelle. Mais la participation à celles-ci demande aussi un investissement de la part de l’assuré pour les effectuer qui n’est pas négligeable (en énergie, en temps, etc.), avec l’idée que cela en vaille la chandelle pour retrouver un emploi en adéquation en milieu de travail ordinaire.

Or, dans la présente situation, il y a un décalage entre ce qui est attendu à l’entrée d’une mesure de réadaptation et ce qui en découle à la sortie. Malgré les efforts consentis par l’assuré en exécutant un reclassement professionnel, celui-ci n’aura pas un retour sur investissement avec un emploi correspondant et peut au final être réduit à devenir un « petit » salarié, à peine rémunéré. C’est ce qu’avance un autre agent à un bénéficiaire : « (…) et on a fait, entre guillemets, tout cela (sous-entendu un reclassement professionnel pour l’assuré) pour rien ». Ceci avec un risque de rester dans un emploi précaire et ne pas retourner dans un emploi correspondant à la formation apprise à l’AI. C’est ce qu’explique un professionnel à un bénéficiaire : « Bon, ce serait dommage maintenant que vous avez fait toute cette formation pour partir dans un autre métier… Bon, c’est clair que maintenant si on part, euh, si on s’oriente vers une autre ligne professionnelle (…), vous y reviendrez plus ou très difficilement ».

Un taux de rendement réduit

Le nouveau travail de laveur d’automobiles, à côté d’un déclassement professionnel et salarial qui s’ensuit, sera de sus peu rémunéré en raison du taux de rendement de l’assuré évalué comme étant réduit à 50%.

À cet égard, notons que pour mesurer l’invalidité et la capacité de gain résiduelle d’un assuré, les médecins (traitants, services médicaux, etc., parfois à l’aide d’observations professionnelles) évaluent sa capacité de travail dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles engendrées par l’atteinte à la santé ; cette évaluation comprend en principe son taux de rendement et son temps de présence horaire possibles au poste de travail (Swiss Insurance Medicine, 2013, p. 7).

L’enjeu d’une telle évaluation est économique, car il s’agit, par ce biais, d’estimer ce que vaut le bénéficiaire sur le marché du travail, son salaire possible, et en contrepartie de décider de l’octroi d’une rente d’invalidité partielle ou entière. Par exemple, comme dans la situation présentée supra, une personne peut être engagée avec un taux de présence horaire allant jusqu’à 100% dans l’entreprise, soit durant toute la journée, mais n’être sollicitée qu’à 50% avec un taux de rendement estimé de la sorte. Ainsi, dans la mesure où elle gagne 3 300 francs suisses par mois, elle n’aura droit qu’à la moitié du salaire en rapport avec son taux de rendement réduit et une rente d’invalidité partielle en compensation. Une rente d’invalidité dont le montant n’est, dans le contexte helvétique, pas élevé.

Une fois la capacité de travail du bénéficiaire décidée en amont par le dispositif médico-administratif de l’AI et ses experts, elle ne peut pas être révisée par le professionnel du placement ou d’autres agents dont ce n’est pas la tâche. Pour une demande d’une nouvelle évaluation de la capacité de travail, comprenant donc le taux de rendement, la condition est la survenue d’éléments médicaux ou économiques nouveaux concernant le bénéficiaire. En conséquence, une nouvelle décision devra être rendue par les experts de l’AI en charge de cette évaluation.

En regard de ce qui précède, il peut être avancé, d’un point de vue critique, que l’évaluation de la capacité de travail par le dispositif de l’AI ne tient pas compte, au moment de sa détermination, de l’évolution de celle-ci dans le temps et dans d’autres contextes de travail que celui éventuel concerné par les observations professionnelles. Comme si le rendement de l’assuré était considéré comme un état permanent, devenu en quelque sorte un attribut de la personne, fixiste, et non un processus susceptible d’évoluer en fonction des caractéristiques de la personne et de sa situation actuelle.

Ce qui pousse à un déclassement

Notre analyse montre que le déclassement est un risque qui ressort surtout pour le cas-type d’un bénéficiaire qui n’a pas trouvé de travail rapidement après son reclassement professionnel à l’AI et dont les indemnités de régimes sociaux, desquelles il dépend depuis un certain temps, s’étiolent. C’est ce qui apparaît par exemple dans le propos d’un professionnel qui s’adresse à un assuré : « Je vous ai vu y a quelques semaines… euh… pour rappel voilà donc on était dans l’idée, soit de trouver une autre possibilité d’emploi (...) C’est clair qu’aujourd’hui on n’est pas dans une phase où on va tirer des grands plans hein (…), s’il y a par contre une possibilité, que vous retrouviez une place ».

Par ailleurs, le risque de déclassement est influencé tout particulièrement par des éléments internes au système de protection sociale dont l’injonction légale d’accepter un travail convenable et la croyance de l’impact négatif du chômage de longue durée sur les chances d’emploi. De même, le taux de rendement réduit du bénéficiaire et l’idée que l’employeur n’a pas à prendre de risques financiers lors d’un tel engagement influencent la possibilité d’un déclassement salarial10.

L’injonction à un travail convenable et le retour à l’emploi difficile

Tout d’abord, l’injonction d’accepter un travail convenable est prescrite dans l’assurance-chômage fédérale et influence le dispositif de l’AI (sans que la notion de travail convenable ne soit toutefois explicite dans ce dernier). Dans le dispositif du chômage, cette notion s’applique à tous les demandeurs d’emploi qui peuvent aussi être des personnes atteintes dans leur santé bénéficiant de ce régime parallèlement au service de placement de l’AI (al. 2, art. 15, LACI du 15 juin 1982, état le 1er janvier 2016). Selon notre observation, l’idée de travail convenable est reprise par le professionnel du placement de l’AI pour les bénéficiaires qu’il suit qui peuvent, comme susmentionné, être affiliés à l’assurance-chômage, mais aussi à d’autres régimes sociaux depuis longtemps.

À nouveau, pour l’assurance-chômage, parmi les divers critères légaux qui permettent de déterminer (par la négative) si un travail peut être réputé comme convenable, on trouve le suivant : « L’activité précédemment exercée par l’assuré n’est prise en considération que dans la mesure où l’assuré a droit, dans un premier temps, de concentrer ses recherches d’emploi sur son ancien secteur professionnel ou d’activité, sous réserve toutefois qu’il y ait effectivement des offres d’emploi dans le secteur en question. Elle est prise en considération pendant plus longtemps s’il n’y a pas pénurie d’emplois vacants dans son ancien secteur professionnel » (lettre B286, SECO, 2017).

La mise en pratique de cette disposition légale - octroyant une marge d’interprétation à chaque professionnel en charge (Moachon, 2007) - laisse par conséquent la porte ouverte à un déclassement professionnel possible du bénéficiaire. En plus, elle permet un déclassement salarial lorsqu’est pris en compte le critère supplémentaire, inclus dans la clause de travail convenable, qui concerne la possibilité d’une rémunération pouvant aller jusqu’à 70% du gain assuré (salaire) (lettre B283, SECO, 2014). Cette possibilité de déclassement intervient d’autant plus que le bénéficiaire est tenu de participer à ce qui lui est demandé dans les organismes de placement publics. Cela avancé, relevons que des conseillers du dispositif de l’assurance-chômage, aussi investigués lors de notre enquête, nous parlent d’attendre en pratique environ six mois de chômage avant d’envisager des possibilités de déclassement professionnel et/ou salarial pour la personne suivie.

Pour terminer, l’incitation à un déclassement est aussi en rapport avec la croyance partagée selon laquelle plus une personne est longtemps sans emploi, moins elle en trouvera un facilement. Cette croyance - en corrélation avec la notion de travail convenable - n’est ni discutée, ni remise en cause par les parties participant au placement selon notre observation. Elle s’appuie sans doute sur les statistiques existantes en la matière qui restent pourtant variables et discutables selon les indicateurs et les méthodes retenues. Selon cette croyance, le credo défendu est qu’après un certain temps, il faut prendre ce qui se présente comme emploi quitte à ce qu’il soit déclassé avec un risque de précarité. Pourtant, cette façon de penser ferme certainement la porte à des surprises d’emploi, des événements auxquels on ne s’attendait pas de prime abord, pour reprendre Castra et Valls (2007).

La non-réévaluation du taux de rendement due à la rente

L’évaluation du taux de rendement réduit de l’assuré engendre, comme précité, des conséquences sur ce que vaut économiquement le bénéficiaire sur le marché du travail avec un salaire d’autant réduit et une demi-rente AI octroyée parallèlement.

Non seulement cette évaluation du taux de rendement permet l’avènement d’un salaire diminué, mais il est en même temps contractualisé (contrat de travail) chez l’employeur11. Selon un professionnel : « Avec les employeurs, souvent on fait des contrats pour les assurés à rendement réduit. C’est plus facile avec une rente partielle pour l’employeur, car un revenu moins élevé est nécessaire ». Pourtant, un salaire réduit contractualisé est en adéquation avec ce qui est autorisé par les conventions collectives de travail auxquelles peut être soumis un employeur (al. 3, art. 16, LACI du 25 juin 1982, état du 1er janvier 2016)12.

Pour finir, même si ce n’est pas la tâche du professionnel du placement de l’AI de réévaluer la capacité de travail de l’assuré et qu’il s’y adapte dans les situations de travail observées, augmenter le rendement de ce dernier en faisant partie n’est pas conseillé par le placeur. Il présente cette alternative comme un risque financier pour l’assuré qui reçoit actuellement une rente partielle d’invalidité. C’est ce que l’on trouve dans le récit de ce professionnel qui explique à un bénéficiaire : « Si votre rendement monte à 70-80 %, ce sera plus payé dans votre cas. Mais vous perdez du coup un quart de rente. Ça vaut pas la peine la différence… Bon, les choses peuvent évoluer par la suite ». De plus, si la santé de l’assuré venait à se dégrader après la suppression d’une partie de sa rente d’invalidité, le processus de demande AI serait à recommencer.

Un tel calcul de différence salariale effectué par le professionnel du placement est en réalité en ligne avec le fonctionnement du système de rentes actuel de l’AI étant par paliers. Les prestations d’invalidité sont supprimées graduellement par tranches de 25% en fonction de la progression des gains (OCDE, 2006, p. 115). Lorsque le revenu augmente, le taux d’invalidité est réduit en proportion (Ibid.). Dans certains cas, il n’est donc pas avantageux financièrement pour le bénéficiaire de rente de reprendre une activité ou d’augmenter le taux d’occupation. La réduction de la rente peut être plus importante que l’augmentation du revenu du travail, si bien qu’au bout du compte l’assuré dispose de moins d’argent (Spagnolo, 2010, p. 129). C’est justement cela, à savoir la désincitation financière au travail, qui avait été ancrée dans la révision 6b de l’AI avec l’introduction d’un système de rentes linéaire pour la combattre. Cette révision, dans son compromis paquet, a toutefois été rejetée par le Parlement fédéral en 2013.

En définitive, alors que pour le bénéficiaire il ne vaut pas nécessairement la peine d’augmenter le revenu du travail en raison de la réduction de sa rente dans le système actuel, il est pourtant mentionné dans le dispositif de l’AI que la personne est tenue de réduire le dommage, c’est-à-dire faire ce qui est en son pouvoir pour améliorer sa capacité de gain ou de travail. Cette situation paradoxale reste difficile à comprendre comme l’avoue un bénéficiaire lorsque le professionnel lui explique l’impact salarial d’une nouvelle évaluation de sa capacité de travail : « Bon, euh… J’ai un peu du mal avec les chiffres ».

Limiter les risques financiers de l’employeur

Le but de la négociation salariale, prise comme base de discussion ci-dessus, est que le poste de travail offert par l’employeur ne lui coûte pas cher et pas davantage que ce que lui rapporte le bénéficiaire du point de vue de sa productivité.

Plus le décalage est perçu comme élevé et durable entre ce qui est considéré comme la productivité normale d’un travailleur et celle du bénéficiaire, plus l’employeur aura l’impression de prendre des risques financiers qu’il faut compenser (Gonon et Rotzetter, 2017). Comme le rétorque un autre employeur à un bénéficiaire lors d’une situation d’engagement possible : « Car on va pas prendre de risque et vous non plus… ». Ce sentiment de prise de risque est amplifié, comme susmentionné, lorsque le bénéficiaire n’a pas trouvé un travail depuis un moment.

C’est comme si la fixation du salaire dépendait du choix souverain de l’employeur, de ce qu’il est d’accord de verser dans le cadre de ses contraintes, à savoir le respect de la convention collective de travail à laquelle il est possiblement tenu et les impératifs économiques. L’employeur se dit effectivement soumis aux contraintes économiques d’un marché concurrentiel qu’il n’a pas choisi. Cette logique économique est considérée comme une norme hiérarchiquement supérieure et inévitable qui s’impose aux entreprises pour pouvoir rester dans la course. Ce qui donne à cette norme un pouvoir quasi absolu qui marque les dispositions comportementales et cognitives de l’employeur et du professionnel du placement qui la reprend à son compte.

Il ressort pourtant que cette norme économique est non seulement externe au dispositif de l’AI, puisqu’elle est nichée dans le fonctionnement libéral de l’économie de marché, mais aussi interne à ce régime même à l’image de son slogan win-win. Ce slogan, maintes fois retrouvé dans les discours de ce dispositif (sites internet, rapports de gestion, brochures destinées aux employeurs, etc.), avance une dynamique où tout le monde serait gagnant dans le jeu de l’intégration professionnelle : l’assuré retrouve un travail, l’employeur ne prend pas de risque financier ou le limite et a même un retour sur investissement sur ce que rapporte la personne pour l’entreprise (collaborateur motivé, bon climat de travail, etc.) et, enfin, l’AI a réussi l’intégration du bénéficiaire qui n’est plus à sa charge. Dans la même ligne, comme évoqué auparavant, la législation de l’AI a mis au point divers instruments d’incitation à l’embauche d’assurés pour l’entreprise afin de la protéger ou de compenser ses risques financiers comme, par exemple, le financement d’une indemnité en cas d’augmentation des cotisations pour maladie du bénéficiaire engagé.

L’intégration professionnelle de l’assuré est de la sorte examinée sous l’angle d’une norme économique qui semble prendre le dessus dans la constitution de la pratique du placement, comme si elle le faisait de manière déterministe. Un tel mode d’évaluation des personnes et des choses semble d’ailleurs s’attaquer à toutes les formes de l’action publique (Cantelli et al. 2009, p. 21).

C’est le prix à payer pour un emploi

Nos résultats montrent que les prescriptions légales qui incitent à un déclassement ne flottent pas dans l’air. Elles sont reproduites par le professionnel et l’employeur qui viennent les légitimer en même temps qu’elles sont articulées à une orientation économique de l’intégration professionnelle. En conséquence, un emploi déclassé peut être le prix à payer par le bénéficiaire afin d’obtenir une opportunité d’emploi sur le marché du travail ordinaire.

Pourtant, l’entreprise accomplit en quelque sorte sa part sociale en offrant à l’assuré la chance d’entrer dans le monde du travail, un emploi adapté à ses limitations fonctionnelles qui peut, rajoutons-le, être de niche ou, autrement dit, sous une forme protégée et non au sein de l’organisation standard du travail (Foster et Wass, 2013). Nous sommes loin d’une approche inclusive mise en avant dans les discours sur le handicap. L’inclusion insiste dans l’action à mener sur l’environnement social et construit de telle sorte qu’il adapte prioritairement son fonctionnement pour que tout un chacun y ait accès et non l’inverse (Plaisance et al., 2007, p. 161). De plus, en contrepartie de l’emploi proposé, il s’agit pour l’employeur de maîtriser ses coûts salariaux quitte à ce que l’assuré devienne un salarié précaire.

Quant au professionnel du placement, il reprend à son compte d’autant plus la perspective d’un emploi « à tout prix » pour le bénéficiaire qu’il peut être contraint au sein de son organisme par un objectif d’intégration de ses publics sur le marché du travail ordinaire avec un taux d’emploi à atteindre. En même temps, le professionnel est dépendant du bon vouloir de l’employeur (non obligé) et il a été engagé prioritairement pour ses compétences de « vendeur » (souvent au bénéfice de qualifications en ressources humaines selon nos terrains) de forces de travail et non pas d’accompagnement social des bénéficiaires avec une formation de travailleur social.

Pourtant, l’incitation envers l’assuré pour qu’il accepte un poste à bas coût a souvent besoin de pouvoir compter sur les régimes sociaux qui le protégeront contre les risques socio-économiques. Dans la situation prise pour discussion, le bénéficiaire continuera à percevoir, et est même incité en ce sens, une partie de son revenu par le biais de sa rente d’invalidité partielle. Mais en plus, il peut devoir se tourner vers l’aide sociale en raison de son risque de pauvreté due à la précarité de l’emploi offert qui ne lui permettra pas d’acquérir une autonomie financière complète. L’intégration n’est donc pas totale puisque l’assuré continue à percevoir des prestations sociales (Zwick Monney, 2016). Ce qui intéresse l’employeur, ce sont avant tout les capacités de travail de la personne, son attractivité économique (Ebersold, 2009, p. 142). Les coûts de l’atteinte à la santé et de l’incapacité de travail du bénéficiaire sont considérés comme étant de la responsabilité des régimes sociaux et non pas de celle de l’employeur.

Pour finir, l’assuré doit légalement mettre en œuvre ce qui lui est demandé pour mériter un emploi et s’activer dans ce but (Ferreira, op. cit.), même s’il est déclassé par rapport à ses antécédents. Il possède uniquement le choix entre, d’une part, ce qui est présenté comme un emploi de la dernière chance et, d’autre part, l’exit, à savoir recommencer toutes les démarches de recherche d’emploi (voire changer de régime social) ou se retirer du marché du travail. Le choix de l’assuré quant aux possibilités d’emploi offertes, ou encore d’expression dans le processus décisionnel qui le concerne, est donc restreint (Bonvin et al., 2013, p. 16). On s’éloigne ainsi de la perspective de développement des capabilités défendue par Sen (1999), c’est-à-dire la liberté effective de choisir la vie que l’on souhaite (Bonvin, 2013).

À l’instar de ce que souligne Divay (2012, p. 46), l’adaptation du bénéficiaire aux conditions des employeurs repose sur l’acceptation des offres d’emploi, mais aussi des types de contrats de travail proposés par les employeurs, même s’ils sont désavantageux, c’est-à-dire précaires, mal rémunérés et à temps partiel. Selon cet auteur : « la justification de tels principes est fondée sur une logique dominante selon laquelle il vaut mieux être en emploi, même de mauvaise qualité, plutôt que sans emploi » (Ibid.).

Autrement dit, mieux vaut un job que rien, même s’il n’est pas en adéquation avec la formation du bénéficiaire et que financièrement il n’en vaut pas vraiment la peine. Travailler l’emporte sur tout autre statut (Castel, 2010), même si l’emploi est précaire et qu’il risque de compromettre une intégration professionnelle durable.

Pour conclure

La politique d’invalidité, avec une telle orientation économique, permet en quelque sorte l’avènement d’un travail précaire plutôt que sa régulation.

Pourtant, notons que l’AI n’a pas pour mandat légal d’intégrer sur le marché du travail ses assurés, mais le recouvrement de la capacité de gain et la sortie du régime, même si elle a rajouté ces dernières années un nombre d’insertion/réinsertion en milieu ordinaire à cet indicateur principal (OFAS, 2017). De plus, afin de soutenir l’emploi de personnes en situation de handicap, les entreprises en Suisse ne sont pas suffisamment soumises à des législations fortes anti-discrimination et par exemple à des quotas d’emploi. Ainsi, les milieux du handicap réclament de leurs vœux une véritable politique nationale du handicap qui ne se limite pas aux révisions successives de l’AI vers un renforcement de l’intégration professionnelle, mais donne une place de choix à l’inclusion des personnes concernées comme le soutient la Convention de l’ONU relative aux droits des personnes handicapées signée récemment par la Suisse. Pour cette Convention : outre un travail librement choisi ou accepté sur un marché du travail et dans un milieu ouvert, les personnes handicapées ont le droit de bénéficier, sur la base de l’égalité avec les autres, de conditions de travail justes et favorables (art. 27, Assemblée fédérale de la Confédération suisse, 2013).

 

Bibliographietop


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Notestop


1. Malgré cette posture critique, nous ne nions pas les effets positifs de la pratique du placement notamment sur le bénéficiaire comme, par exemple, le développement de son employabilité et l’utilisation d’instruments tels que le stage pour favoriser son entrée chez un employeur.

2. Pour appréhender la pratique au niveau de ce qu’elle a de plus concret, ce qui s’y passe, il est nécessaire d’aller vers celle-ci en partant des situations de travail caractérisées par leur contexte et singularité (Jobert, 1999).

3. Cette étude de cas a été complétée par des données collectées dans des organismes similaires dans d’autres cantons, ainsi que par une enquête approfondie d’un office de l’assurance-chômage et d’un service de l’aide sociale dans le même canton.

4. Nous avons observé pendant deux jours consécutifs chaque professionnel du placement et participé à des colloques internes.

5. Cette mesure est offerte pendant six mois, mais peut durer plus longtemps pour des bénéficiaires soumis à une réévaluation de rentes.

6. L’intégration sur le marché du travail ordinaire et l’activation sont devenues des normes dominantes de ce dispositif et, plus largement, de la politique du handicap et priment sur l’octroi d’une rente (Probst et al., 2015).

7. Quelques données énumèrent une précarité de leur emploi (à durée déterminée, peu qualifié, temps partiel).

8. Ce bénéficiaire est suivi par le service de placement de l’AI, mais reçoit parallèlement des indemnités de l’assurance-chômage, vu qu’il n’a pas encore trouvé d’emploi à la fin de sa formation de vendeur. C’est une situation de collaboration interinstitutionnelle entre régimes sociaux.

9. En principe, l’assuré n’a droit qu’aux mesures de reclassement nécessaires, propres à atteindre le but de réadaptation visé, et non pas à celles qui seraient les meilleures pour lui (Hatam, 2014).

10.] Selon notre observation, le risque de déclassement est aussi rendu possible par une surestimation de l’existence de possibilités d’emploi adapté au handicap effectuée en amont par le dispositif médico-administratif, ainsi que par des critères externes à la reconnaissance de l’invalidité (manque d’expérience professionnelle, âge, etc.) potentiellement valables pour tout un chacun.

11. Le taux de rendement réduit de l’assuré engendre probablement d’autres effets pour le bénéficiaire comme sur la définition de ses tâches en entreprise, ses chances de promotion et la réduction de ses droits sociaux.

12. Sur le marché suisse, seulement 42% des salariés soumis à une convention collective de travail sont protégés par un salaire minimum et à peine 50% sont couverts par une convention (Lampart et Kopp, 2013, p. 5).

 

Pour citer cet articletop


Référence électronique

Véronique Antonin-Tattini, "Un emploi à tout prix ? La pratique du placement pour des bénéficiaires de l’assurance-invalidité en Suisse", Sciences et actions sociales [en ligne], N°10 | année 2018, mis en ligne le date 14 décembre 2018, consulté le 17 septembre 2019, URL : http://www.sas-revue.org/n-conception/58-n-10/varia-n-10/150-un-emploi-a-tout-prix-la-pratique-du-placement-pour-des-beneficiaires-de-l-assurance-invalidite-en-suisse

 

Auteur


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Véronique Antonin-Tattini

Professeure HES
Doctorat ès sciences de la société
Haute école de travail social Valais, Suisse
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